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小儿太阳病伤寒表实证之脉证并治

2011/1/17 18:32| 发布者: david92003| 查看: 2781| 评论: 0

摘要: 1.滥用辛凉之势  大凡是中医,皆知小儿“为纯阳之体”,“所患热病最多”之说,随用辛凉之银翘、苦寒之芩连等治小儿疾病,而避辛温、辛热之麻桂、姜附如虎蝎,并谓仲景方不宜于小儿。 “外感风寒”一证,中医儿 ...
1.滥用辛凉之势
 大凡是中医,皆知小儿“为纯阳之体”,“所患热病最多”之说,随用辛凉之银翘、苦寒之芩连等治小儿疾病,而避辛温、辛热之麻桂、姜附如虎蝎,并谓仲景方不宜于小儿。
“外感风寒”一证,中医儿科教材倡用“荆防败毒散”, 用之临床,治疗轻证尚可,对肌腠闭郁较甚的高热、恶寒、无汗重证,则有病重药轻之失。更有甚者,参杂西医病毒说,以为感冒乃病毒所致,辛凉苦寒之银、翘、大青叶板兰根之类体外试验有抑制病毒作用,故放胆用之,致使小儿风寒表证因误用辛凉苦寒,轻者表寒闭郁不解(看似热退病减,病家欢喜),转而咳嗽咽痛;重则苦寒直折中阳,令儿脾虚泄泻,食少纳呆;或卫表不固,多汗盗汗,体质渐弱而随愈随病。或有业医者沾沾自喜于所谓“治小儿感冒三步曲”:退热,止咳健脾胃。如此感冒小疾尚须多次复诊,时至七八日方可言愈,何效之有?观今世之“复感儿”渐多,滥用辛凉苦寒者难辞其咎。真可谓“有病不治,常得中医”。
2.滥用辛凉之源
视小儿“纯阳”之义为“盛阳”,为“阳多阴少,阳旺阴亏”而推论其“所患热病最多”乃盛于明清医家。如《宣明方论•小儿门》“大概小儿病者纯阳,热多冷少”;明•虞搏《医学正传•小儿科》“夫小儿八岁以前曰纯阳,盖其真水未旺,心火已炎”;《幼科要略•总论》“襁褓小儿,体属纯阳,所患热病最多”。同其时,继刘完素创立“火热论”余绪,明末清初之叶、薛、吴、王等温病大师相继著书立说,多有创新而形成温病学派。其说能风行于世固与近三、四百年来气候变暖,温热之邪渐盛有关,亦与其著述如《温热论》《温病条辨》等较之《伤寒杂病论》更为浅显易懂,更能为近、现代医家所接受有关,故而温病学派在现代中医学术上逐渐形成了主导地位。由此,明清以至现代,成人内科尚多以“火热”立论,多从温病卫气营血三焦辩证论治而大用辛凉解表、清热解毒之法,更何况小儿“纯阳之体”乎?
加之,近年病毒致病说深入人心,医者常将“病毒”之“毒”等同于中医火热之“毒”,故大用辛凉苦寒以清热解毒
3.“纯阳”辩义
滥用辛凉苦寒缘于“所患热病最多”;“所患热病最多”又基于“纯阳之体”说。
“纯阳”说原出于《颅囟经•脉法》:“凡孩子三岁以下,呼为纯阳,元气未散,若有脉候,即须于一寸取之,不得同大人分寸。”可见,《颅囟经》是在论“脉法”时提出“凡孩子三岁以下,呼为纯阳”,因其“元气未散”而取脉与大人不同,“即须一寸取之”,并非论其生理特点乃纯阳之体,此其一;其二,考《康熙字典》释“纯”义:纯者,‘丝’也,纯而不杂也;大也;皆也;谓中外皆善也;笃也;精好也。结合《颅囟经》称“凡孩子三岁以下,呼为纯阳”乃是因其“元气未散”,即从父母所禀之先天真气——元气,未散——未受后天风雨寒暑、饮食男女,七情六欲所扰动而散乱,故其阳气较之年长儿童或成人更纯而不杂,表现在脉候上,则“若有脉候,即须于一寸取之,不得同大人分寸”,并非指三岁以下小儿阳气较阴气更旺、更盛。
4.小儿伤寒表实证之脉证并治特点
 小儿乃“纯阳之体,元气未散”,阴阳之气出入升降灵敏圆括。阳气出则能生能长,令儿昼则喜动少静,呼吸、脉动均较成人频数;阳气入则能收能藏,夜则静卧沉眠。故此,一旦阳气受风寒之邪束缚,不能外达升发,迅即郁而化热,此即小儿感受风寒之邪后较成人热势来得更快更高更猛之理。临床所见,小儿之伤寒表实证有如下特点:
 ①起病急而热势猛。受风寒邪侵后,数小时内即可出现遍身干热无汗,体温可达39-40℃。由于小儿(3岁以下)多表述不清,故少有恶寒、头项、强痛等证,而可见身体卷缩,喜畏母怀;②多伴呕逆不食,(即仲景所谓“颇欲吐”)。此因小儿脾胃之气薄弱,风寒外闭,阳气不能通过皮肤腠理宣发外达,郁闭增盛则必向上冲而引动胃气上逆所致。(西医谬论为“胃肠型感冒”);③更容易出现“烦躁脉数急”及口渴喜饮舌质红而少津等表现。此乃阳气郁而化热之象。这种由太阳传阳明或太阳阳明并病在发病后数小时至一二日内即可发生,患儿就诊时多已成此证,故“麻杏甘石汤”确为对证、有效之方而为当今儿科医师所喜用(市售治小儿咳嗽中成药十有八九为麻杏甘石加减),但对风寒感冒初起尚未化热之证则有药过病所之虞。
 或有患儿,受凉后发热半日或数小时内就诊,此时风寒束表而尚未化热(口不渴、舌上有津而脉不动数),即可予辛温解表之麻黄汤、葛根汤等一汗而解;若已有里热而表寒未罢,亦可内服麻杏甘石汤而外用麻桂等解表剂煎水药浴,此即《内经》所言:渍形以为汗。
辛温解表方药味微甘不苦,多数患儿乐于服用。温服后避风覆被,半小时至1小时许,微汗出而热退神清,一服取效则止后服,不必尽剂;不效则视其证变与否,未变则再服、三服,直至微汗出而热退。临床所见,热退后一般不再反复(而“泰诺”“美林”等西药退热剂服后亦须半小时至一小时起效,且大汗出,热退,5小时左右复起)。
病例举隅:
案一:
 患儿,刘旭,男,三岁。初诊日期:2003年12月20日。
主诉:“发热半天”。就诊前一天晚上洗浴时受凉,今晨即觉发热,尚未服用任何药物。证见:发热(就诊时38℃。就诊前一晚12时许高达39.5℃,服“美林”后热退,晨复起),无汗,喜畏母怀,纳呆,时呕逆,不欲饮水,舌淡红苔薄白,尚有津,脉浮紧而不动数。查体:体温38℃,呼吸脉搏正常;咽不红,扁桃体未见肿大,又肺呼吸音清,余未见异常。血常规检查白细胞总数6.5×109/L;中性粒细胞30%;淋巴细胞68%。
诊断:中医——感冒(太阳病);西医——上呼吸道感染
辩证:风寒袭表(太阳伤寒表实证)。
治宜:麻黄汤主之。方药如下:
麻黄12克 桂枝9克 杏仁15克 炙甘草6克。
嘱:上方以水约600毫升,先煮麻黄15分钟,去泡沫,纳诸药,再煎煮15分钟。取汁200毫升,分三次,宜上午九时至下午三时前服。
患儿午时首服即汗出热退神清,少有咳嗽,次日减量再服一次,即咳止病去,饮食如故。
伤寒论》言“太阳病欲解时,已至未上”,故麻黄汤最宜上午9时到下午3时服用,且一服汗出热退止后服,不必尽剂,以免过汗伤阳。
案二:
  一患儿,张扬,男,七岁;初诊日期:2003年12月5日。主诉:“发热、咽痛一天”。患儿二日前因运动后调护不慎而受凉,次日便觉发热,头痛不适,自服“抗病毒冲剂”等中成药不效,今日体温更高,遂就诊。就诊时证见:发热(39.2℃)恶寒,无汗,口渴欲饮,咽喉疼痛,食少纳呆,二便调,舌红苔黄少津,脉浮滑而数。查:咽红,喉核(扁桃体)Ⅱ度大,充血红肿,双侧可见脓点如米粒大。血常规检查示:白细胞总数 15.5×109/L;分类:中性粒细胞78%,淋巴细胞 21%。
诊断:中医——乳蛾重证(太阳阳明合病);
西医——急性化脓性扁桃体炎
辩证:表寒里热,热毒炽甚,肉腐血败。
治宜:大青龙汤加味。处方如下:
麻黄18克 桂枝9克 杏仁15克 大枣10克 石膏.html" target="_blank" class="relatedlink">生石膏45克 炙甘草6克 生蒲黄15克 瓜蒌15克
上方煎法如前,取汁250毫升,分三次服。服药一小时许即汗出热减,一剂尽则热退神清扁桃体脓点变小,充血减轻,仍有咳嗽。次日更方为麻杏甘石汤,服二剂即咳止告愈,饮食如故。
本方发汗力强,宜备多用少,视病情变化随证用之。

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