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儿科温阳学派的起源与现代应用

2011/2/8 22:39| 发布者: david92003| 查看: 1807| 评论: 0

摘要: 作者:汪受传 1儿科温阳学派的建立 儿科温阳学派起源于南宋陈文中,陈氏撰《小儿病源方论》4卷(1241年)、《小儿痘疹方论》1卷(1253年),力倡固养小儿元阳,以擅用温补扶正治疗见长。明代刘凤在《幼幼新书 ...
作者:汪受传   


1儿科温阳学派的建立

    儿科温阳学派起源于南宋陈文中,陈氏撰《小儿病源方论》4卷(1241年)、《小儿痘疹方论》1卷(1253年),力倡固养小儿元阳,以擅用温补扶正治疗见长。明代刘凤在《幼幼新书·序》中说:“宋以来吴之专家者,曰陈曰钱二氏,陈以热,钱以凉,故有火与水喻者。”可见儿科温、凉两大学派始于宋,陈文中与钱乙齐名,他们的学术观点对儿科学的形成和发展有着深刻的影响。陈氏的温阳学术思想主要体现于以下方面。

    1.1强调脏腑娇嫩,立论元阳为本

    我国现存第一部儿科专著《颅囟经》提出:“凡孩子三岁以下,呼为纯阳,元气未散。”宋·钱乙祛邪擅用苦寒攻克,扶元重在滋肾益阴;董汲为小儿疮疹立凉泻解毒诸方。陈氏不拘于前辈医家所论,经多年临床体验,提出了元阳为本、亟当固养的学术观点。

    陈文中强调小儿体质特点为脏腑娇嫩,病理上易见阳气不足的证候。他说:“夫小儿脏腑娇嫩,皮骨软弱,血气未平,精神未定,言语未正,经络如丝,脉息如毫。”(《小儿病源方论·惊风》)又说:“小儿一周之内,皮毛、肌肉、筋骨、髓脑、五脏六腑、荣卫气血皆未坚固,譬如草木茸芽之状,未经寒暑,娇嫩软弱。”(《小儿病源方论·养子真诀》)认为小儿脏腑娇嫩,发育尚未完善,年龄愈小则阳气愈加相对不足。因此,应当注重调护摄养,使其元气充盛,方能迅速长养。

    《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”指出了阳气在人体的重要地位。小儿处于生长发育时期,更赖阳气之温煦。陈文中提出:“盖真气者,元阳也。”“无病者在乎摄养如法,调护正气。”有病时更应重视“温养正气”、“固养元阳”。陈氏注重五脏之气,对脾肾阳气尤加刻意固护。

    陈文中分析小儿阳气之不足有先、后天的各种原因。元阳受于先天,禀赋命门火衰,自然脏腑虚寒。胎禀不足,责之孕妇饮食不调,取冷过度;不劳力,不活动,致儿如“阴地中草木,少有坚实者”(《小儿病源方论·养子真诀》)。出生之后,先天肾气又赖后天脾土生化而不断补充。乳母应注意自身调摄,勿以冷气伤及小儿。小儿饮食“吃热、吃软、吃少则不病,吃冷、杂病⒊远嘣蛏 保谎佑惺ǎ渲邪ā耙撑薄ⅰ耙桥薄ⅰ耙闩薄ⅰ脾胃要温”等(《小儿病源方论·养子真诀》),这些都是固护脾肾、防止阳气受戕的具体措施。

    陈文中极力反对对小儿妄施牛黄、轻粉、朱砂黄连寒凉伤阳损气之品,认为“冷则败伤真气” (《小儿病源方论·惊风门》)。新生婴儿下胎毒勿服轻粉、朱砂,“只宜用豆豉.html" target="_blank" class="relatedlink">淡豆豉煎浓汁,与儿饮三五口,其毒自下,又能助养脾元,消化乳食” (《小儿病源方论·养子真诀》)。

    1.2擅用温补扶正,悉心固养元阳

    陈文中注重小儿生理上阳气不足和病理上易虚易寒的特点,在小儿时病和杂病的治疗中时时顾护阳气,认为“药性既温则固养元阳” (《小儿病源方论·养子真诀》),以擅用温补扶正见长。他将温补法广泛用于多种病证及疾病的不同阶段,只要有阳气不足见证,辄即取之,形成了鲜明的学术特色。

    1.2.1元阳不足,温壮固真

    正气以元阳为根,温补扶正首在壮其元阳。陈文中以八味地黄丸主治禀赋命门火衰、病久元气耗损诸证。此方本出仲景,钱乙用治肾虚去附桂而为地黄丸,陈氏复其原貌以温元阳,一减一增,两家观点泾渭分明,即便对于“禀赋肾阴不足,或吐泻久病津液亏损”者,陈氏亦宗“无阳则阴无以生”之意,应用加减八味丸,于滋阴补肾之品中伍肉桂一味,以鼓舞阳气。

    陈文中指出小儿冷证的证候特点有“面白光白,粪青色,腹虚胀,呕乳奶,眼珠青,脉微沉,足胫冷” (《小儿病源方论·养子真诀》),包括了五脏虚寒之象,而以元阳虚衰为本。在治法上除八味地黄丸温壮元阳之外,又有多种变法,如脾肾阳衰腹胀足冷之二圣丸,阳气不温、肠滑泄泻肉豆蔻丸,下元虚冷、风痰气逆之油珠膏,肾元不足、寒痰壅塞之芎蝎散等。他特别强调先后天之间的相互依存关系,重视脾肾并治,立补脾益真汤,融温阳、益气、助运、涤痰、祛风于一体,又按不同见症随证加减,广泛用于多种虚寒证候的治疗。

    1.2.2脾土虚寒,温运消阴

    脾胃居中属土,“若脾胃全固,则津液通行,气血流转,使表里冲和,一身康健”,“若冷,则物不腐化,肠鸣、腹痛、呕哕、泄泻等疾生焉”(《小儿病源方论·养子真诀》)。陈文中倡小儿太阴不足之说,根据脾的生理特性和临床证候特点,提出了“脾土宜温,不可不知也”(《小儿病源方论·养子真诀》)的治疗原则,用四君子汤、五味异功散、六君子汤、益气汤.html" target="_blank" class="relatedlink">补中益气汤等温脾益气健运之方治疗不思乳食、饮食停滞、泄泻、呕吐等脾胃虚弱证候。对久病脾虚及肾患儿,更于补脾之外助以温肾,如十一、十二味异功散,均取肉桂、诃子、肉豆蔻、附子之类。扬州安通判子一案,为头温足冷、腹中气响、涎潮、搐搦之慢惊风证,陈氏欲与油珠膏,府判曰:“小儿纯阳,热即生风,何敢服附子、硫黄!”文中曰:“若与朱砂、脑、麝等凉剂,断然不救……当温养正气,气盛则寒痰消,腹中不响,其搐自止。”用油珠膏八服,后以补脾益真汤而愈(《小儿病源方论·惊风引证》)。陈氏辨证功力于此可见。

    1.2.3热病正衰,扶元托毒

    陈文中治疗小儿痘疹等时行热病,亦以擅用温补救急见长。他所用温补者,俱属邪盛正衰,病毒内陷之证,此时若不予温托培元、扶持正气,则无力驱邪托毒外泄。他列举痘疮应用温托的指征为:不光泽,不红活,不起发,不充满,不结靥,不成痂,而痒塌烦躁喘渴及宣解太过,误食生冷,中寒泄泻,倦怠少食,足指逆冷等症者。他喻道:“大抵遇春而生发,至夏而长成,乃阳气熏蒸,故得生成者也。”故“表里俱实者,其疮易出易靥,表里俱虚者反是”(《小儿痘疹方论》)。他常用参芪内托散、木香散、异功散等方扶正托毒,书中并列举了他以温补托毒治愈痘疮逆证的多宗验案。

    陈氏论痘疮证治多言温托,此举颇招非议。如朱震亨评曰:“陈氏方诚一偏论……多用桂、附、丁香等燥热药,恐未为适中也。”(《古今图书集成·医部全录·儿科下》)其实,陈氏治痘并非限于温托一法,他对毒在肌表者用消毒散,热毒肿痛者用解毒汤,血热毒盛者用犀角地黄汤,表里实热、大小便不利用大连翘饮,上中二焦热炽用凉膈散,俱属清热解毒之正治法。陈氏论痘侧重温补托里,只不过是补钱、董惟用寒凉之不足,使痘疮治法趋于完备罢了。

    1.2.4权衡消长,祛邪安正

    陈文中善于权衡不同证候中的邪正消长关系,灵活地应用祛邪和安正并进、温补和凉泻兼施的方法来处理虚实兼夹的病证。

    对于以邪盛为主的证候,他在逐邪之中不忘顾护正气,使邪去而元气不伤。治重症水痘之参汤散,为发表散邪、疏泄内热之峻剂,于解表清里诸药中伍人参一味益气扶正;治斑疹稠密身热之鼠粘子汤,以清热解毒为主,亦配以黄芪当归顾护气阴,概为保元而设,用心良苦。

    邪正交争之际,他善于辨别虚实轻重,灵活地采用寒温相伍的治法。如痘疮壮热,数日不止,更无他症者,为邪正相持之征,他处以柴胡麦门冬散。取柴胡、龙胆草清热解毒,黑参、麦门冬凉营护阴,人参、甘草益气扶元,清中寓补,邪正兼顾,方意严谨。

    热病后期,余烬未灭,正气耗伤,则以扶元复阴为主,佐以清解余邪。如治积热及痘后咽喉肿痛、口舌生疮、齿龈宣肿之甘露饮子,便在生熟地黄、天麦冬石斛甘寒益阴之外加黄芩茵陈清解。痘疮已靥,身热不退者,辨其证属气耗津劫,则用人参白术散,在扶脾益胃之中稍佐轻宣散热之品。

    陈文中创立儿科温补学说,与凉泻学说相得益彰,使中医儿科学成为一门系统的、完善的临床学科,对于儿科理论和实践体系的确立起了积极的作用。

    2儿科温阳学说的传承

    2. 1明清两代医家稚阴稚阳论生理

    宋代之后,医界流派峰起,名家辈出。在儿科领域,以陈文中为代表的温补学派和以钱乙、董汲为代表的凉泻学派影响最大。清代陈复正云:“喜行温补者,动称乎文中;专用凉泻者,祖述乎仲阳。”(《幼幼集成》)陈氏元阳不足论奠立了儿科温补学派的理论基础,后世医家在此基础上传承,不断充实、发展。

    明代薛铠、薛己在五脏之中尤其重视脾、肾二脏。《保婴撮要·脾脏》为脾病立方,寒水侮土用益黄散,脾土虚寒用干姜理中汤,脾土虚弱用人参理中汤,脾肺气虚用五味异功散加防风升麻等。可见薛氏治脾病偏于温补,与陈文中温补学说一脉相承。万全《片玉心书·小儿治法》说:“小儿纯阳之体,阴阳不可偏伤。”可见万全认为纯阳并非盛阳,而是小儿阴阳皆未充盛,均需慎防耗伤。张景岳强调小儿元气无多,他说:“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。孰谓阳常有余,而欲以苦寒之物伐此阳气,欲保生者,可如是乎!” (《类经图翼·大宝论》)

    清代吴瑭在《温病条辨·解儿难·俗传儿科为纯阳辨》中鲜明地提出:“古称小儿纯阳,此丹灶家言,谓其未曾破身耳,非盛阳之谓。小儿稚阳未充、稚阴未长者也。”认为男子16~24岁、女子14~21岁,才能“阴气长而阳亦充”,在此之前,阴、阳都处于稚嫩不足状态。吴塘的这一观点已经成为儿科学术界的共识。清代陈复正认为:“夫人有生,惟此一气,易亏难复,何可轻耗!”“斯能补救当代赤子元气于后天,便亦培植后代赤子元气于先天,而寿世于无疆矣。”(《幼幼集成·初生护持》)余梦塘“真阴有虚,真阳岂有无虚”的观点(《古今图书集成·医部全录·儿科上》),都是对陈氏学术思想的继承和发展。

    2.2徐小圃、江育仁回阳救逆挽危症

    近代儿科名医徐小圃在哲嗣患“伤寒”濒危、束手无策之际,被好友祝味菊(人称“祝附子”)回阳救逆挽回,自此由主清转而主温,处处以卫护人体阳气为重,治好了许多重危病证,名闻遐迩,成为近代儿科温补学派的杰出代表。徐氏认为,小儿以阳气为本,一旦护养失宜,寒暖失调,则外易为六淫所侵,内易为饮食所伤,发病之后,容易出现种种阳气受损之症。阴为体,阳为用,阳气在生理状态下是全身动力,在病理状态下又是抗病主力,此在儿科尤为重要。徐氏推崇陈复正“圣人则扶阳抑阴”之论,方案中常有“气阳不足”、“气阳式微”、“阳虚湿盛”等语,治疗时则常采用温阳扶正等治法。徐氏对于热病伤阳之里虚寒证善用附子,应用指征为:神疲、色白光、肢冷、脉软、舌润、小便清长、大便溏泄不化,但见一二症,便放手应用,认为若必待少阴证悉具而后用,往往贻噬脐莫及之悔。另外,川乌散寒止痛,多用于寒证腹痛;肉桂引火归元,常用于下元虚寒。益智仁补骨脂淫羊藿等均系温肾扶阳之品,在遗尿、虚寒泄泻、阳虚水肿等症常常配用。龙骨龙齿牡蛎、磁石等,平肝潜阳,重镇安神,屡用治虚阳上僭或肝风内动之暑热证、惊风、不寐、眩晕等。徐氏采用温阳药物回阳救逆,曾救治了许多时行疾病危重变证患儿,并在现代被广泛学习应用。

    江育仁教授认为,小儿处在生长发育旺盛时期,其物质基础是阴、阳、气、血。生者赖阳以生,长者依阴而长,阴阳两者相辅相成。小儿患病后往往出现“易寒易热,易虚易实”的病理变化,特别是某些重症病例,如急惊风、暑温等,在高热、抽搐风火相煽的实热闭证同时,可因正不敌邪而突然出现面色白光白、肢厥汗冷等阳气外脱之虚脱证。江老为了探讨小儿疾病过程中出现阳气暴脱之规律,曾对300例住院病历作了回顾分析,其中属于抢救的61例危重病儿,在治疗上运用参附为主回阳救逆的36例,用生脉散加附子、龙骨、牡蛎气阴并治的12例,单纯用清热养阴、苦寒解毒的13例。说明温阳法的临床运用并不少见,尤其肺炎肠炎、菌痢等,发病初期均属热证,在病程中并发心力衰竭、循环衰竭、休克先兆,可突然出现面色灰滞或苍白,神情淡漠,肢端不温,脉息细数无力等阳气不足证,属于温病中的坏证和变证,如果拘泥于温病不能使用温药戒律,则必坐视其虚脱待毙。

    3温阳学说的现代临床应用

    儿科温阳学说源远流长,代有发挥。但是,儿科临床的常见病种从古至今有很大的变化,怎样继承发扬温阳学派的学术精粹,造福于当今儿童,是一个值得深入研究的课题。现仅就个人学习和应用的体会,抛砖引玉,就教于同道。

    3.1温振心阳

    吴鞠通尝谓:“伤寒一书,始终以救阳气为主。”提出在外感疾病中要慎防阳气虚衰。其中在儿科,尤以肺炎喘嗽中出现心阳虚衰较为常见。正如前贤所论,但凡温热病中之心阳虚衰变证,决不可待阳气虚衰之证毕现方才抢救,又不可无视正邪关系,拘于热病惟用寒药,以防寒凉伤阳。此时唯有早施温里回阳,方可挽回生机,然后徐图祛邪。其中标本缓急,不可不察。温振心阳,予常用白通汤加味。举本人曾治麻疹肺炎心阳虚衰案为例证。

    验案举例:毛某,男,8岁,1975年1月诊治。患儿9 d前开始发热,咳嗽喷嚏,流涕。4 d后从额部、面颈、躯干至四肢依次出疹。2 d前皮疹隐退,身热不降,咳嗽加剧,气喘鼻煽。在当地用抗生素治疗未见效。今晨见患儿喘鸣肩息,口唇紫绀而急诊入院。查患儿目眵遮睛,气急鼻煽,唇口青紫,四肢厥冷,肤有冷汗,脉细微欲绝。听诊心音低而速,心率180次/min,两肺满布湿性啰音。此为麻疹肺炎合并心力衰竭。属少阴阳气欲亡危象,予白通汤加味急收摄将散之元阳。处方:西洋参5 g、附片12 g、干姜12 g、炙甘草5 g、葱白5根。煎后少量频频灌服。

    服药至中午,患儿面色红赤,四肢转暖,热势上升(39.2 ℃),唇燥口干,呼吸气急,喉中痰鸣,烦躁不安,舌红苔黄质干,脉沉数,心率125次/min。阳气已回,痰热闭肺之象显露,停服上药,转予清肺涤痰解毒,麻杏甘石汤加味。处方:麻黄5 g、石膏.html" target="_blank" class="relatedlink">生石膏30 g(先煎)、杏仁10 g、金银花15 g、黄芩10 g、葶苈子10 g、知母10 g、沙参12 g、竹茹6 g、生甘草3 g。另:猴枣散0.6 g,分2次和服。

    上方服2 d后,热势渐降(38.1 ℃),咳喘减轻,唇舌润泽,痰鸣消失,神清志安,面仍红赤,继予此方加减化裁,后期增益润肺之品,共住院8 d,痊愈出院。

    3.2温运脾阳

    脾阳即中阳。小儿后天以脾胃为本,饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,这就是脾主运化生理功能。而脾运功能的正常,则依赖于脾阳的温煦和推动。若脾阳不振,则运化无力;若脾阳虚衰,则后天失主。而当今小儿,嗜食寒凉生冷食物者多,滥用中西苦寒药物者众,每每克伐脾阳,使脾升胃降功能失职,酿生诸疾。脾阳不振证候:面色萎黄无华、脘腹疼痛、喜热喜按食欲不振、倦怠无力、手足不温、大便稀溏,舌淡、苔薄白、脉沉细细弱等。

    3.2.1温脾燥湿治泄泻

    以小儿泄泻为例,急性期属实,迁延期、慢性期则常由实转虚。以往认为虚证泄泻以脾气虚弱为主,倡用参苓白术散治疗,待阳气虚寒之象显露,方才使用温阳药物。《灵枢·论疾诊尺》曰:“婴儿病……大便赤瓣,飧泄,脉小者,手足寒,难已;飧泄,脉少,手足温,泄易已。”指出了阳气对于泄泻预后的重要性。我们在临床上体会到,凡泄泻迁延者,均有不同程度脾阳受损的表现,健脾温阳较单纯健脾益气取效迅捷。

    泄泻脾阳虚证多见于久病体弱、久泻小儿,主症为大便稀溏,食谷不化,时泻时止或久泻不止,寐时露睛,小便清,舌质淡,苔薄白。临证时只要病程迁延、热象已解、虚象显现,在健脾之中就可增入温阳之品。因证虽脾虚,实为阳失鼓舞,当予温运脾阳,必要时尚需参以温补命火之品,以釜底增薪。常用药炮姜、肉豆蔻、砂仁、煨益智仁、太子参、煨诃子、附片等。

    验案举例:王某 ,男,7月,2005年9月4日就诊。患儿泄泻已半月,起病时发热,泄泻1日10余次,曾用抗生素、思密达等治疗,热退,泄泻减为1日4~5次,多日未愈。刻诊患儿精神不振,食欲尚可,大便稀溏、无臭,便时无哭闹,舌淡苔薄白,指纹淡。证属泄泻迁延,脾阳已伤。治以温运脾阳,燥湿止泻。处方:太子参6 g、茯苓6 g、煨益智仁6 g、山药.html" target="_blank" class="relatedlink">怀山药8 g、炮姜4 g、苍术6 g、焦楂曲各6 g。另加暖脐散肚兜围系。治疗4 d后,大便已转为日行1~2次,粪质稠。加减变化,再服1周,病情痊愈。

    将肉桂、草豆蔻、丁香、小茴香研成细粉,按5∶5∶3∶3的比例与艾绒混匀,制成暖脐散肚兜。曾以之治疗小儿泄泻虚寒泻、寒湿泻、风寒泻、伤食泻90例,痊愈55例,显效11例,有效12例,无效12例。疗效优于对照药十香暖脐膏。

    3.2.2温脾建中治胃炎

    目前临床上小儿Hp相关性胃炎日见增多。我们对本病提出寒热辨证法,分为脾胃虚寒、胃热气滞、脾虚胃热3种主要证型,以温脾建中、清胃理气、温脾清胃为治疗大法。其脾胃虚寒证见:胃痛隐隐,喜温喜按,空腹痛重,得食则减,时呕清水,纳少,神疲,四肢欠温,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉沉缓。治以温脾建中,理气止痛。常予建中汤.html" target="_blank" class="relatedlink">黄芪建中汤加减:黄芪、桂枝白芍、炙甘草、制香附吴茱萸郁金、丁香、焦山楂、焦神曲等。脾胃虚寒较甚加良姜.html" target="_blank" class="relatedlink">高良姜、益智仁、砂仁等温脾和胃;脾虚纳少加白术、茯苓、陈皮、炙鸡内金健脾助运;挟有食积,便干者加谷芽麦芽槟榔莱菔子消食导滞;脘痛气滞明显加苏梗、木香、延胡索理气活血止痛。

    验案举例:史某,女,14岁,2007年8月6日就诊。患儿胃痛反复发作1年,经常餐后胃痛,1周约发2次,进冷食后易发,腹胀,有时恶心,泛酸,食欲欠佳,大便调,舌质淡,苔薄,脉平。曾查Hp抗体阳性。证属脾阳不振,中焦气滞。治以温脾理气。处方:炙黄芪15 g、桂枝4 g、白芍10 g、炙甘草3 g、煅乌贼骨10 g、郁金10 g、槟榔10 g、煨益智仁10 g、砂仁(后下)3 g、丁香(后下)3 g、焦楂曲各10 g、片姜黄6 g。7剂后复诊,患儿胃痛减轻,发作次数减少,食欲有增。上方去郁金,加制香附4 g。继服7剂后,患儿胃痛未发,无腹胀,恶心泛酸亦止。加减服用1月余,胃痛未再发作。

    3.2.3温脾化痰治癫痫

    癫痫频繁发作者多以风、火、痰、惊等实证为主。其痰证在平时为痰浊内蕴,可造成头晕头痛、恶心呕吐、腹痛纳差等症,而大发作时则表现为痰蒙清窍,神识丧失。痰之产生,有脾虚湿浊不化、热病灼津炼液等因素,痰浊内蕴,可造成癫痫的种种不同证候。笔者在临床上每逢腹型癫痫,多在平肝解痉之后取温脾化痰法,用黄芪建中汤、二陈汤加减治疗,取得效验。

    验案举例:张某,女,9岁,2000年11月20日初诊。患儿经常头痛,偶作腹痛,痛在脐周,数分钟后自行缓解,每周发作2~3次。曾多方治疗无效。到诊时面色少华,形瘦,时有头晕,二便调,舌红苔薄黄,脉细。查脑电图示儿童异常脑电图,各导联可见较多的中―高幅4~5 c/sθ波。过呼吸时,上述慢波有时呈短程阵发性出现,波幅达350 μV,并可见2~3 c/s高幅δ波,未见棘锐波,过呼吸后恢复原来背景节律。诊断为腹型癫痫,辨证属痰浊内蕴,清阳不升。治以健脾化痰、平肝熄风。处方:①白术10 g、法半夏10 g、明天麻10 g、钩藤12 g、石决明15 g(先煎)、陈皮3 g、枳壳10 g、黄连3 g、黛蛤散10 g(包煎)、茯苓10 g、神曲12 g。每日1剂,水煎服。②定痫散120 g,每次2 g,每日3次。

    上方服用半月后,二诊仍诉腹痛,但头晕减轻,继予前法治疗。1月后,腹痛发作次数渐减少。3月后第7次复诊诉未再发作腹痛,头晕头痛亦除,无明显不适,面部气色好转,唯稍纳差,二便尚调。辨其证属脾阳不振,痰浊内蕴,治以温脾化痰平肝法,予糖浆剂缓服图本。处方:①生黄芪15 g、桂枝3 g、白芍10 g、生甘草3 g、法半夏6 g、吴茱萸4 g、胆南星10 g、陈皮3 g、焦楂曲各10 g、决明子10 g。上药7剂,制成糖浆900 mL。每次20 mL,每日3次。②定痫散120 g,每次2 g,每日3次。

    患儿坚持治疗,以上方出入持续服用,2002年8月13日复查示正常脑电图。随访至今,腹痛未发。

    3.3温壮肾阳

    肾阳即元阳,受之于先天,充盛于后天,为一身之基,小儿生长发育之本。肾阳虚证或因于先天禀赋阳气虚弱,或由于后天疾病药物损伤阳气,造成肾阳所主所司功能失常。其证候表现:生长发育落后,形寒肢冷,面色白光白,久泻或五更泄泻,或面浮肢肿、小便不利、甚则水臌胀满,或尿频、遗尿,舌淡胖嫩,苔白滑,脉沉迟、无力等。温壮肾阳常用方有金匮肾气丸右归丸、保元汤等。本法在临床有广泛的应用,仅举以下2例,可见对于西医学无有效治法之某些疾病,若用之恰当,可以彰显中医药之优势。

    3.3.1温壮元阳治胎怯

    胎怯,指初生胎秉怯弱之证。自《小儿药证直诀》始,古代儿科医籍对本病有不少论述,但现代关于本病的研究报道却甚为鲜见。我们对此进行了研究探讨,认为胎怯总因先天未充而患,因而初生便见形体瘦小,肌肉瘠薄,面无精光,身无血色,目无精彩,啼哭无力,吮乳口软,毛发黄少等一系列虚弱证象。胎怯证候有五脏不足偏重之分,但总以肾脾两虚为主,又以禀赋薄弱、阳气未充为本。

    笔者临床多以补肾温阳充髓之补肾地黄丸(熟地黄牛膝鹿茸山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻)和健脾益气养血之调元散(山药、人参、白术、白芍、白茯苓茯神、当归、熟地黄、黄芪、炙甘草、川芎)辨证治疗。其中健脾侧重补脾气、温脾阳,如黄芪、人参、白术、甘草、茯苓之类;补肾以益精为本,如熟地黄、枸杞子、山药、山茱萸、菟丝子阿胶紫河车等,又要温阳以壮元气,如肉苁蓉杜仲、附片、巴戟天、鹿茸等。曾简练其方,系统对照治疗观察100例患儿,并经远期随访,确能增强体质、增长体质量,促进患儿生长发育。

    验案举例:陈某,男,1992年10月21日初诊。其母妊娠38周产下该儿。出生时该儿形体瘦弱多寐少动,啼哭无力,吮乳力弱量少,时吐乳液,目珠迟滞,发细黄,毳毛多,耳廓软,甲软短,四肢欠温,舌苔薄。体质量2.45 kg,身长49 cm。证属禀赋未充,肾脾两虚,阳气薄弱,从温肾健脾法治之。处方:鹿角片、肉苁蓉各20 g,紫河车、麦芽各30 g,人参、砂仁各5 g。上药浓煎为45 mL,冷藏。每服1.5 mL,1日3次,温服。上药连服1月。服药期间患儿未见合并症,精神、活动渐转佳,食欲增进,形体渐丰。12月1日测体质量3.8 kg,身长50 cm。此后停药观察,患儿食欲好,二便调。至1993年2月4日,体质量7.5 kg,已达正常同龄儿童中上水平,诸症消失,一切如常。

    3.3.2温阳固脬治尿频

    中医学小儿“尿频”,一般包括神经性尿频和泌尿系感染两类。神经性尿频主要表现为每天排尿次数增加而无尿量增加,尿液检查排除泌尿系感染者。其病机多属虚证,且以肾阳虚为主。临床上多反复发作,病程较长,以小便频数、体弱神疲、面白少华、便溏溲清、手足不温、舌淡边有齿痕、脉沉细无力为特征。肾主水膀胱为津液之府,肾与膀胱俱虚而冷气乘之,故不能制其水出而不禁,治疗多以温肾固脬法为主,肾气充盛则固摄有权,膀胱开合有度,使排尿正常。常用方缩泉丸、衍宗丸.html" target="_blank" class="relatedlink">五子衍宗丸,取补骨脂、菟丝子、覆盆子、益智仁、肉桂、乌药等温肾壮阳为主,加桑螵蛸五味子、龙骨、牡蛎等补肾兼固涩小便。临床对许多遗尿患儿,亦常以此法取效。

    验案举例:张某,男,8岁,2001年3月2日就诊。尿频已数月,时时小便淋沥,不能自控,以致裤子常湿、气味臊臭,影响学业,精神紧张则更为加重,夜间小便次数也多。多次尿常规检查均正常。面色少华,形体偏瘦,冬季肢冷不温,舌质淡、苔薄白,脉无力。辨证为肾气亏虚,阳失温煦,膀胱失摄。治以温阳固脬。处方:补骨脂10 g、煨益智仁10 g、附片3 g、菟丝子10 g、覆盆子10 g、枸杞子10 g、炙黄芪20 g、茯苓10 g、怀山药12 g、乌药4 g、炙甘草3 g。服药1周,家长反映尿频明显好转,再服1周,小便已经完全能够自控。继服2周巩固,病情痊愈。

    3.4温暖卫阳

    3.4.1温卫和营治复感

    反复呼吸道感染儿童抵御外邪无力,因而极易为风、寒、暑、湿、热及疫邪等所感,外邪自皮毛或口鼻而入,均与卫气失于固护有关。多数患儿多汗,表现为不分寤寐,常自汗出,重者汗湿沾衣。汗湿后若不能及时擦净、换衣,易于着凉感寒。所谓“多汗易感”,就是指这类情况。

    汗为阴津,营阴内守,以养百骸。《灵枢·本脏》说:“卫气者,所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也。”复感儿多汗的产生,是由于卫阳不足、表失固护,因而营阴外泄,即《伤寒论·辨太阳病脉证并治》所言:“病常自汗出者……以卫气不共营气谐和故尔。”治疗复感儿,要从大部分患儿的病理特点出发,以营卫.html" target="_blank" class="relatedlink">调和营卫作为基本治则。必须充其卫气、温其卫阳、敛其营阴,使之卫护其外,营阴内守,营卫调和才能使患儿御邪能力增强,预防和减少发病。主方取黄芪桂枝五物汤。方中桂枝、生姜辛温,功在鼓舞卫阳;芍药和营敛阴,与桂枝配伍,一散一收,调和营卫;生姜、大枣佐桂、芍以和营卫;黄芪益气通阳。临床应用此方治疗复感儿,多有显著效验。

    验案举例:龙某,女,4岁,2004年12月23日初诊。患儿近几年来,一直屡发感冒、咳嗽、肺炎,平均每月1~2次。形体瘦弱,面白少华,常自汗出,汗出不温,食欲不振,大便溏薄,舌苔薄白,舌质润。辨证为卫阳不足,营阴外泄。治以调和营卫,取黄芪桂枝五物汤加龙骨牡蛎治疗。处方:炙黄芪15 g、炙桂枝3 g、炒白芍10 g、炙甘草3 g、煅龙骨20 g、煅牡蛎20 g、碧桃干10 g、党参10 g、焦神曲10 g、糯稻根须12 g、生姜2片、大枣5枚。治疗2周,汗出大减,原法已效,加减再进。坚持服药2月,其后很少感冒。

    3.4.2温阳化湿治久热

    儿科常有一些患儿发热经久不退,经各种理化检查无异常发现,西医难以诊断、治疗而转中医治疗。笔者随江育仁教授学习期间,曾见到江老用温卫和营治愈高热1月不退患儿,体会到甘温除热不仅在于补中益气一法。长期发热患儿中,不少虽然发热不退,但精神尚可,汗出不温,热势不减,符合卫阳不足、营阴外泄病机,可用黄芪桂枝五物汤治疗。其病又于夏季多见,常见夹有暑湿所伤的证象,若是如此,又可加用祛暑化湿之品。

    验案举例:刘某,女,6岁,2006年7月28日就诊。患儿5月份患“急性扁桃体炎”,体温达39.6 ℃,经治疗后高热退而持续低热不减已有2月,每日最高体温在37.9 ℃左右,作多种检查均正常。诊见面色少华,易于出汗,食欲不振,舌苔薄腻。证属气阳不足,营卫不和,复为湿困脾阳。治以温阳固表,化湿和中。处方:炙黄芪15 g、桂枝4 g、白芍10 g、炙甘草3 g、煅龙牡各15 g、白薇10 g、淡豆豉10 g、荷叶15 g、焦神曲10 g。嘱每日8时、14时及20时测体温,并记录。7剂后患儿体温正常,每日最高体温在37.4 ℃以下。继服上方加减巩固,体温未再上升,获得痊愈。

本文内容由 梁知行 提供

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