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老医真言:经方用量漫谈

2016/3/10 13:35| 发布者: david92003| 查看: 6310| 评论: 0|原作者: 玉册天机

摘要: 一、 “经方”原剂量,增损寓意深 有人说,“中医不传之秘在剂量”。据临床所见,这话确有一定道理。医之一世,能提出创新理论者很少,但要医者谈谈用药体会,常常是滔滔不绝,特别是对中药的剂量,何时、何种情况 ...
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一、 “经方”原剂量,增损寓意深


有人说,“中医不传之秘在剂量”。据临床所见,这话确有一定道理。医之一世,能提出创新理论者很少,但要医者谈谈用药体会,常常是滔滔不绝,特别是对中药的剂量,何时、何种情况,宜多少量才能奏效,医生们肯定是如数家珍。作为百代宗师的张仲景,在用药剂量方面,不可能草率从事,其法度严谨,分量考究都为医界公认。据统计,《伤寒论》用药出现频率最高的是甘草(70方次)。作为主药,在方中剂量最大的用4两(5方次);作为调和药,剂量最小的仅用36铢(1/4两)。其用量大小之比为16:1。此外,茯苓共用了15方次,其中茯苓桂枝甘草大枣汤中的茯苓用量为半斤,麻黄升麻汤中的茯苓仅用6铢,用量大小之比为32:1。《金匮要略》泽泻汤中泽泻用5两,而白术仅用2两;瓜蒌薤白白酒汤和瓜蒌薤白半夏汤二方都用薤白、白酒,但用量迥异;茵陈蒿汤方中茵陈用6两(约当今90g),而栀子用14枚(约今17g)。此外,还有因某味药物的剂量变动而改变全方主治的情况。同样是桂枝汤的药物组成,但桂枝加桂汤的桂枝用5两,主治为气从少腹上冲心者;桂枝汤倍芍药主治腹满时痛。白虎加人参汤用石膏2斤,而麻黄升麻汤也用石膏,却仅用6铢,剂量大小之比为128:1。由此可见,张仲景在总结前人经验的基础上,经过大量的临床实践验证,逐步完善了“经方”的组成,对每一味药的剂量,可谓深思熟虑,绝非信手之举。著名中医学家岳美中曾说过:“仲景书中最大的优点是列条文不谈病理,出方剂而不定药理,让人自己去体会,其精义往往在于无字之中。”因此,笔者认为,“经方”的剂量是其精义之一,今天我们学用“经方”,只记药名不够,还必须记住每味药的剂量。


二、 古今度量衡,换算务求真


“经方”的药量换算,历代都有研究,有根据临床常用量来估计的,有根据某种药物单位体积的比重来推算的,也有根据“药秤”来折算的,还有根据古代货币和剂量进行间接核算的,这些都不够准确。近年来,由于考古工作的进展,大量的东汉时期度量衡研究文献日趋完善,有了这一基础,上海柯雪帆认为,“经方”的剂量应按汉1斤=今250g,汉1两=今15.625g(缩简为15.6g),汉1升=今200mL换算。这种换算方法,从中药学的角度看,略大于目前临床常用量,从度量衡史的角度看也是可靠的。按照上述汉1升=今200mL的换算方法,笔者将“经方”中用容器量测固体药物做了部分验证,如汉1升半夏=今法半夏56g或京半夏58g,汉1升麦冬=今61g,汉1升火麻仁=今49g, 汉l升五味子=今40g,汉1升吴茱萸=今31g,汉12枚大枣=今36g,汉12枚栀子=今20g,汉50枚杏仁=今25g。多年来,笔者临床遣用“经方”时,都按上述方法换算,切合临床实际,而且安全有效。值得注意的是,对于一些毒性明显、药性猛烈的药物,如大戟、芫花甘遂水蛭、虻虫、蜀漆、附子细辛、麻黄等,应根据药材产地、品种、炮制的具体情况,以及患者体质盛衰,灵活掌握,并注意观察患者病情变化。


三、 用量遵比例,酌古为准今


仲景所创制的“经方”,是“博采众方”而成,除汉代方剂之外,也包括了汉以前的经验方在内。今天面对复杂多变的疾病,运用“经方”,不能原方照搬,但活用当有法度,不仅提倡研究条文,认准方证,熟记药味,而且还应该记住每味药的原剂量,通过原方剂量,掌握方中各药物之间的比例,再根据临床的实际按比例调整剂量。对于“经方”稍加留心就会发现,其药物剂量最能体现该药在方中的地位。黄连阿胶汤中之黄连、苓桂术甘汤中的茯苓等,如果方中剂量的比例不正确,也许会改变原方的主治意图;再如炙甘草汤中的生地黄,原方剂量为1斤,如果按习惯仅用10~30g,可能很难获得治疗“脉结代、心动悸”的效果。


试以小柴胡汤为例。原方剂量柴胡8两(124.8g),大枣12枚(36g),半夏半升(29g),人参3两(46.8g),黄芩3两(46.8g),甘草3两(46.8g)。剂量之比为3.5:1:0.8:1.3:1.3:1.3。如果柴胡用35g,那么大枣则用l0g,半夏8g,人参、黄芩、甘草各13g。按照剂量大小排序,应该是柴胡、人参、黄芩、甘草、大枣、半夏,如大枣剂量用得比柴胡大,恐怕就无小柴胡汤的功效了。


四、 熟记“经方”量,大证可回春


长期以来,中医学习方剂,大多数都是通过背诵方歌来实现的,但方剂歌括从汪昂《汤头歌诀》到现代的《方剂学》,方歌都只有药名,而无剂量,把剂量增损完全交给临床医生处理,灵活运用演变成了随心所欲,极不规范,也难以交流与学习。值得庆幸的是,清代陈修园弥补了这一缺陷,他把“经方”的药物剂量巧妙地编入了方歌中,为后人做了一件非常有益的工作。多年来,笔者记熟了《长沙方歌括》和《金匮歌括》书中的大多数常用歌诀及其剂量比例,以此指导临床用药。今举3例以资说明。


例1:茵陈蒿汤用于治疗阳黄是常法,但如何掌握茵陈蒿的剂量则大有学向。重症肝炎病情危笃,黄疸消长是病情向愈或恶化的指征,多数情况都可用茵陈蒿汤化裁,茵陈用量30~40g不等,可谓大剂量。但经反复数诊,虽利湿、活血、解毒并进,但仍不见黄疸消退。在《长沙方歌括》“茵陈六两早煎宜”的指导下,按原剂量4.6:1.5:1的比例,即茵陈90g,熟大黄30g,栀子20g的剂量,嘱先将茵陈用容器冷水浸泡另煎,以保证有效成分的充分溶出。通过剂量调整以后,退黄疗效大增。此后,每见常法乏效的阳黄,都参照这种方法,调整全方剂量比例,效果明显。


例2:炙甘草汤,临床上作为治脉结代的常用方,加用丹参苦参等可提高疗效。方中炙甘草因畏其有类固醇样作用,大量可能有副作用,故一般用6~l0g。笔者在门诊接治一男性患者,主诉气短,上腹胀满,头晕心悸,多次因心律失常住院治疗。刻诊:脉结代,苔薄白,舌质淡,面色苍白。考虑双下肢午后浮肿,炙甘草只用l0g,炙甘草汤全方加枳壳l0g,药进2剂,病情如初。再诊时,想起了“结代脉须四两甘”一句歌括,按照原方剂量的比例,把炙甘草、茯苓的剂量加到30g,再进3剂,果然显效。后按心脾两虚调养1个月,随访3个月,病情平稳,虽心电图检查仍显心律失常,但临床症状基本消失。


例3:功能性便秘常见病,大量的苦寒通便药犯虚虚之戒,而仅用润肠养血又杯水车薪,使不少虚人便秘愈治愈重,痛苦不堪,于是求教“经方”。“大便若硬小便通,术加四两有神功”,经过多次系统的临床观察发现,成人白术用量当用到80~90g时,才有明显疗效,而顽固便秘者可以用到100g。


【本文选自《老医真言》(中国中医药出版社出版,王辉武著)】


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