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颅脑损伤恢复期一例---电针进行时

2016/3/24 20:52| 发布者: david92003| 查看: 2999| 评论: 0|原作者: 未悟道

摘要: 岳*男,28岁,本村人。2016. 1.7日,车祸,颅脑损伤入三甲医院。重症监护室17天,未手术。第53天出院回家。出院诊断:急性内开放性颅脑损伤、广泛轴索损伤、重症脑干损伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、颅 ...


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*  男,28岁,本村人。
2016. 1.7日,车祸,颅脑损伤入三甲医院。重症监护室17天,未手术。第53天出院回家。
出院诊断:急性内开放性颅脑损伤、广泛轴索损伤、重症脑干损伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、颅底骨折伴鼻漏
出院前,累计体针、电针治疗14天。出院带药胞磷胆碱、脑复新片;继续去医院高压氧治疗一日一次。

2016.3.7日初诊。
问:醒睡节律,大致正常。语言,偶尔说一到两个单字。认人,少数亲属可以辨认,不能语言表达,偶尔可以点头示意。进食,需要辅助。二便失禁,例如大便失禁后知道身后有大便,侧身不动,亲属清理后,立即翻身。一些习惯性动作,例如上车时主动低头,进车后自动拉闭车门;辅助穿衣时主动配合等。
望:眼神呆滞,凝视前方,偶尔转动。两眼视物时向内侧集中,状如“对眼”。室内散射光下,瞳孔中等散大,手电筒对光反应迟钝。两眼可以向左侧转动,但是右眼不能向右侧外展。
左侧半身肌力和肢体运动正常。右侧下肢在扶持下可以缓慢步行约30米,稍停留后可以继续走30米远。步态大致正常,显著无力。上肢不能上举(因为无法交流),握拳。问及晨起时右臂偶有抬举动作,可以握拳辅助支撑移动身体。
把瓜子放到手中,可以识别,如给以瓜子皮,主动扔掉,给以瓜子,能够自己送入口中,正常磕破后吐掉瓜子皮。

分析:
意识:无法描述,只能勉强叫做障碍,似乎高级意识缺失,低级意识清晰。
失语:能够准确理解语言,不能表达,没有构音性障碍,属于运动性失语。
视觉:能够判断一般物体,视物时的“对眼”状态,与眼球运动障碍和瞳孔收缩不良有关。
根据我对中风病人康复的经验判断,肢体偏瘫状态,随着时间推移和通常的锻炼,应该能够恢复到基本正常,不是当前治疗的主要问题。
关键是高级意识的恢复、眼球运动的障碍,最关键的是语言障碍

病人拒绝服药,西药片粉碎后装入西红柿等食品中,哄骗其吃下,所以中药无法用。唯一的治法首选电针。

近年来我极少用针,14年电针两例,15年电针一例。本例没有经验可据,只能借鉴我的电针治疗中风病例的经验和认识。

病人在医院时,全身手足上下肢每次扎十几针,通电30分钟,头部每次一针,不通电。

决定使用我自己的头针方法。需要两人按压全身,我同时固定头部才能完成,患者强烈挣扎抗拒。

每次两组四针。
一组:前头顶区。单日,两针离中线约两横指,一针向后,一针向前。双日,在入发际一厘米处一针向左,一针向右。即,单日左右连接,双日前后连接,刺激相当于婴儿前囟部位。意在醒脑开窍。
二组:百会斜刺向左下,连左侧耳尖上方约5厘米处自前向后;意在刺激正规头针的语言区,改善患侧脑功能。

每次通电20分钟。使用密波、疏波、疏密波。电量由小到大,逐步递增,在观察患者耐受性的同时,结合以往治疗清醒患者时的电量刻度。
每次只通电一组,大约5分钟,轮换另一组;然后交换两电极。

在电针结束后,休息5分钟,按压转身,快速针刺风池穴,大幅度捻转、提插后出针,每日一侧,然后按摩约两分钟。由于患者反抗强烈,为防止颈椎损伤,四次后放弃扎针,改为单纯按摩两分钟双侧风池穴。

电针反应:
从第三次开始,注意到眼球转动较为灵活,例如对旁边的儿童哭声,在我固定头部的情况下,迅速转动眼球寻声。
第四次,开始前,注意到在同等室内散射光条件下,双侧瞳孔稍微缩小约12毫米,仍大于常人。
第五次,电针过程中,出现颜面泛红,额头微汗。
我回想起四天来电针过程中,尽管患者奋力挣扎,甚至稍见喘促,但是没有面红和汗出现象?这是阳气回复的指征,毕竟只有温、润之象才是春意盎然,生气勃勃,有望康复的佳象!相对而言,前几日的面色苍白,足部冷凉是秋杀之象。所以在原来每晚家属用热水泡脚的基础上,加入花椒煎汤泡脚15分钟,然后使用可以发热的膏药每晚两足心各贴一个。
第六次,在按压患者准备扎针时,开始面色泛红,额头微汗。今天,第七次,扎针前,可见面色红润,额头血管微微隆起可见,准备扎针,刚刚按住患者,已经额头明显出汗。所以从六次起,电量只使用原来的大约1/2---2/3啦。

一周来,尤其是第四天开始,家属高兴地诉说各种进步迹象。行走显著加快,60米内没有疲劳感。眼睛较为有神,例如今天下午扎针时,20分钟之内,眼球时时转动,对周围人的呼唤、点头等明显灵活。昨晚第一次,父亲想起试试写字,患者用左手在纸上虽然歪歪斜斜,但是正确地写出自己的名字,这是正常人也比较困难的动作。
自动两手交叉活动,主动小幅度摆动患侧肘关节。以往小儿子近前,患者推开,昨天开始儿子近前捣乱,患者主动亲近抚摸。在小便和大便以前,虽然不能明确地示意,但是显然坐卧不安,似乎有些感觉啦。治疗前,患肢可能痛觉过敏,不让动,这两天可以任人动作,不再抗拒。可以在劝说下服下粉碎的药片。
唯一改善不明显的是语言问题,妻子问他,你是知道说不出来吗,患者点头。

显然患者正处在神经功能恢复的最佳阶段,自然恢复是主导。但是,这些进步都超出以往的恢复速度,至少可以理解为电针明显地起到了促进康复的作用,也使家属对其康复有了过高的希望。然而对我来说,压力倍增。今晚查阅了手头的神经病学与康复书籍,可惜最后还是只能落实到下周扎那个部位的问题。

下周,拟以电针语言一区、二区、三区为限。本来应该刺激枕部,追求眼球运动障碍的改善,由于仰卧按压较为安全,侧身按压因为患者不配合,为防止造成颈椎损伤,所以只在针后按摩风池穴和头针的视区。

这种病例,没有经验。我的电针方案,既不是规范的头针,也不是规范的体针。
欢迎批评,希望指教!


13.3.16喜出望外
本周一开始,一组:头针运动区下2/5;即语言一区,上下两针连接;二组:语言二区一针连接语言三区一针。20分钟后,按摩双侧风池穴。开始训练应答发音。

昨天电针时,我教学发音“啊”,病人模仿,只会呼气,不能发声。如果其父用手拧切肌肤,患者可以发出啊、痛等单字。
昨晚9点多,其父教学发声,患者突然发出“啊”、“爸爸”“姐夫”“奶奶”等单词,家属高兴的打电话告诉我。
今天我去扎针,看到患者对几乎所有提问都可以做出明确或者含糊的,一到几个字的回答。尽管多数是含糊不清的咕噜声,毕竟这才让人感到只有这种“交流”才算个完整的“人”。家属和邻居,当然包括我,喜出望外。

至此,说明患者的脑内语言通路是“通”的,其余仅仅是个时间问题。本来我前天的设想是最好在两周以内完成主动交流的“啊”,然后希望逐步完成“喔”“哦”--

在中风病人的康复过程中,最难恢复的就是失语和手功能,本例的语言障碍看来已经不是问题啦。正确的治疗只是外部条件,起到一个“唤醒”的作用,内在的实质性损害才是关键。所有医疗手段,都是建立在脑内神经通路解剖结构完整性的基础之上,解剖结构受损者,单纯依赖功能代偿和功能重建毕竟是十分渺茫的希望!

康复学界,通常把6个月之内的功能恢复视为原有功能的康复,而6个月之后的功能恢复,视为功能代偿和功能重建的作用。

3.20:一周小结
两个更正:
前面高级意识缺失的说法是错误的,勉强叫做高级意识欠佳?
二便失禁,也不准确,只能笼统叫做排便障碍?

进步标志:
意识:明显改善。
语言:可以正确地表述,能够较为清晰或者含糊不清地说出5个音节以上的短语。
计算:可以识别和计算51020元钱的加减。识别和说出麻将各个牌的准确名称。
运动:可以在不扶持下独立行走5步。患侧肢体自主活动明显增多,肌力增强。
醒睡:节律正常。从前天起,白天睡眠时间明显减少,通常活动后不再卧床休息。更多的要求外出。
二便:三天来,只要经常提问是否要尿,病人可以分别回答尿或不尿,排尿结束后自动提裤。三天来只有一次尿湿裤子,夜间尿床。大便,有明显便意时来不及表达,三天来只有一天没有拉在裤子里。
情绪:比较上周,更容易闹情绪,经常表示不满或者气愤。
吸高压氧时,故意捣乱不吸,只好暂停。电针时抗拒明显减少,今天下午,进针时需要按压,其余时间可以在劝说下保持相对安静,不再按压。
面色红润,头部易汗,手足温暖。嚎哭时无泪。

下周目标,集中在二便问题。
排便障碍,主要是脑干或者大脑级别的障碍,上行通路和中枢不敏感问题。
电针考虑刺激下腹部、会阴、腰骶部穴区。但是考虑患者的对抗情绪,这些部位电针尚且不方便,只好从下肢考虑。

从中医角度分析,两周都是刺激头部,例如百会穴属天。以第五次出现的面色泛红,头汗作为标志。面色泛红,眼神灵活,头部易汗,恼怒增多,都是阳象。
从躯干来说,百会代表天,对应长强属于地。从全身来说,涌泉属于地。
从穴区主治二便来说,拟用:
太冲肝经)连接中封(肝经)为一组;水泉(肾经)连接三阴交(脾经)为一组;两组交替通电。意在改善二便功能,刺激足阴经.html" target="_blank" class="relatedlink">三阴经,益阴和阳?


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