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【茗德中医】医学实践录——临床篇(9)

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发表于 2014/5/14 16:13:39 | 显示全部楼层 |阅读模式
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桂枝加桂汤证释义及应用汇编
【原文汇要】烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,炙其核上各一壮,更加桂二两也。(原文117)
发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,炙其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。(八.3
    【适应证候】气从少腹上冲心胸及咽喉,时发时止,发作时自觉痛苦不堪,可伴脐下动悸,或心悸,或腹痛,或寒热往来,舌淡白,苔白润,脉沉弦。
    【类证辨析】“必发奔豚”和“欲作奔豚”从原文记载分析,是以有无“气冲”来划分,其上冲者为本方证(奔豚),不上冲者属其类证(苓桂甘枣汤证)。桂枝加桂汤证与《金匮》奔豚汤证均以气从少腹上冲咽喉为主证,皆名为奔豚。但二者病因不同,治法有异。前者为外感而来,心阳虚损下焦寒气乘虚上冲,治以桂枝加桂汤,温通心阳,平冲降逆;后者为七情所伤,肝气郁滞,化热上冲,治以奔豚汤养血平肝,和胃降逆。
    【组成用法】桂枝五两(去皮)  芍药三两  生姜三两(切)  甘草二两(炙)  大枣十二枚(擘)
    上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今加桂满五两。所以加桂者,以泄奔豚气也。
    【方药功效】温通心阳,平冲降逆。
    【方论选录】朱肱:桂枝汤加桂以能泄奔豚气也。(《南阳活人书·卷十二》)
    方有执:与桂枝汤者,解其欲自解之肌也。加桂者,桂走阴而能伐肾邪,故用之以泄奔豚之气也。然则所加者桂也,非枝也,方出增补,故有成五两云耳。(《伤寒论条辨·辨太阳病脉证并治上》)
    张璐:烧针发汗,则损阴血,惊动心气,心气因惊而虚,则触动肾气,发为奔豚,先灸核上以散寒,次与桂枝加桂汤,以泄奔豚之气,所加之桂,当用肉桂为是。(《伤寒缵论·正方》)
    陈修园:桂枝加桂汤其方,即于原方更加桂二两,温少阴之水脏而止其虚奔。(《伤寒论浅注·卷二》)
章虚谷:相传方中或加桂枝,或加肉桂,若平肾邪,宜加肉桂,如解太阳之邪,宜加桂枝也。(《伤寒论本旨·吐下.html" target="_blank" class="relatedlink">汗吐下后并误治诸证》)
《伤寒寻源》经云:太阳伤寒者,加温针必惊也。又云:烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤更加桂。【按】奔豚乃少阴肾水凌心之证.何以主用桂枝太阳之方?盖太阳为诸阳主气,而行太阳之令者,心主是也;太阳伤寒,理应发汗,汗为心之液,全赖心主之一点真阳,以化气而逐邪,误用温针,则寒邪不外出而内入,内入则扰动心营,心阳受寒邪所迫,君主孤危,肾水得而乘之矣,核起而赤,心阳不能内固,色已外见,气从少腹上冲心,水邪上逆,真火将受其扑灭,故亟灸核上,先使温经而复阳,而方中重用桂枝者,以桂枝能直入营分,扶阳化气,得此重兵以建赤帜,则君主得自振拔,而肾水自降,泄北补南,一举两得,此为制胜之师。
    【临床运用】
    1.古代临床
    1)《遯园医案》:湖北张某,为书店帮伙,一日延诊,云近日得异疾,时有气痛,自脐下少腹起,暂冲痛到心,顷之止,已而复作,夜间尤甚,请医不能治,已有一月有奇。审视舌苔白滑,脉沉迟,即与桂枝加桂汤,一剂知,二剂愈。
    2)《经方实验录》;周右,住浦东,初诊,气从少腹上冲心,一日四五度发,发则白津出,此作奔豚论。肉桂心一钱,川桂枝二钱,大白芍二钱,炙甘草二钱,生姜三片,大红枣八枚。
    二诊:投桂枝加桂汤后,气上冲减为日二三度发,白津之出亦渐稀,下泻矢气,此为邪之去路,佳。肉桂心一钱,川桂枝三钱,大白芍三钱,炙甘草三钱,生姜三片,红枣十枚,厚朴五钱,半夏三钱。
    2.现代应用
1)奔豚气病:黄氏对440肝郁气滞及其有关证候进行分析,指出本证主要是边缘系统、下丘脑、植物神经功能失调,交感神经功能偏亢,腹腔神经丛机能紊乱或病损,皮质内抑制过程减退,间脑释放所致。在440例观察组中,包括神经、消化、泌尿生殖、血管.html" target="_blank" class="relatedlink">心血管、呼吸系统40多个病种。刘氏认为临床常见的某些心脏病患者,可出现奔豚气,其人自觉气上冲胸时,便发生早搏心律不齐,心悸憋闷,窒息等症状,用本方治疗效果满意。张氏报道治疗l例阵发性脐上动悸6年,某医院诊断为神经官能症,迭经中西药治疗未效,近月脐上悸更频,每日发作45次,每次历时半小时,发则腹胀满痛,胸闷气短,心悸不宁,背部发凉,四肢及口唇麻木头晕咳嗽痰多,色白而稀,口苦口干,舌红苔白,脉弦数。辨为奔豚气病,用养肝和营,降逆止冲,佐通阳利水,以本方合奔豚汤治愈。周氏报道治疗1例贾姓男子,32岁,因和衣躲卧受凉发病,日发多次呃逆,继之气从少腹如豚之奔,沿左侧腹部上冲,随着冲动上行,呃逆愈发愈频,最后冲至胸咽则窒闷气厥,辨为寒客冲脉,用桂枝汤加苏梗、檀香、白蔻、西茴香陈皮服药2剂,病已痊愈,不再发作。
(《经方临证指南》刘渡舟)崔x x,女,50岁。患奔豚病,自觉有一股气从下往上走窜,行至小腹则胀,上抵心胸则气短心悸,头冒冷汗。少顷气往下行,则诸证随之而消。每次发作时精神特别紧张恐怖,如临死亡,每日发作二三次。平时少腹及腰部有酸痛感,带下多,面色青黄不泽。舌体胖舌质淡嫩,苔白润,脉弦数但按之无力。辨为心阳虚弱坐镇无权,以致下焦浊阴乘虚上犯,治疗当温补心阳,而消阴降冲。桂枝15 白芍9 生姜9 大枣12 黑锡丹6(用药汤送服)一剂药服尽,冲气已止。共进五剂而愈。
   岳美中医案:老友娄某某的爱人,年七十,患呕吐,腹痛一年余,于1973416日远道来京就诊。询其病状,云腹痛有发作性,先呕吐,即于小腹见结成瘕块而作痛,块渐大,痛亦渐剧,同时气从小腹上冲至心下,苦闷欲死。既而冲气渐降,痛渐减,块亦渐小,终至痛止块消如常人。此中医之奔豚气。患者因其女暴亡,悲哀过甚,情志经久不舒而得此证,予仲景桂枝加桂汤:桂枝15克,白芍9克,炙甘草6克,生姜9克,大枣4枚,水煎温服,每日1剂。共服上方14剂,奔豚气大为减轻,腹中作响,仍有一次呕吐。依原方加半夏9克,茯苓9克,以和胃蠲饮,嘱服10剂。药后,时有心下微作冲痛,头亦痛,大便涩,左关脉弦,与理中场加肉佳、吴萸,数剂而愈。(《岳美中医案集197849
【按语】《金匮要略》云:“奔脉病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”本案其女暴亡,悲哀忧思过甚。致发心脾阳虚,火不下达,下寒上逆。因下焦寒气有或聚或散之时,所以少腹痛块有或隐或现之候,心阳虚损,下寒上逆,则气从少腹上冲心。与桂枝加佳汤温阳降逆,正中病机,果有神效。
奔豚案:邵桂华:邢某,女性51岁,1998 12 24日初诊,患者自诉心痛 3个月,从凌晨 4点多心痛发作.心慌,自觉气从心下上冲至咽,或窜及两胁、肩背,心中恐惧,有濒死感,伴烦躁易怒,上胸腹背部汗出或晨寒,持续 10余分钟后缓解。曾服中西药物效果不佳。纳可,便溏 ,舌质暗,苔薄 白润,脉弦细。辨为奔豚病(胸痹),拟以温通心阳.平冲降逆治之,方用桂枝加桂汤:桂枝30g、白芍18g,炙甘草10g、大枣6枚、生姜30g,每日 1剂水前服,3剂后诸症减轻,再服 l5剂,胸腹部温暖舒适,大便成形。此后曾有轻微发作,予桂枝加桂汤出入 7 后病愈 ,随访至今未复发
前后奔豚案:邵桂华:刘某,女性,31岁,1998 3 26日初诊。患者诉腰腹疼痛 3年,近日发作频繁,每次发作必小腹左侧跳动。随即有气上冲撞动胃脘恶心难忍,头汗出,全身懒动,发作数秒后从腰部亦有气上冲至背下,持续10min后回降至腰部,如物压迫,喜揉按;或见腰部冲气先起 。数秒后少腹冲气亦起,上冲胃脘。3年来每月均发作十余日。近 1年发作频繁,每日发作数次至二三十次不等,曾服中西药物无效。伴月经先后不定期,小便频数,大便不实,日二三行,舌淡苔自,脉弦病属奔豚,拟助阳散寒,平冲降逆,方用桂枝加桂汤 :桂枝30g、白芍 15g、炙甘草 l0g、大枣 6枚、生姜 30g。服19剂而奔豚止,病势已微,头汗止,二便调,加投调经之品连续服20剂。气上冲已愈,月经已调 后曾复发,继予桂枝加桂汤2O余剂而愈  随访至今未复发
    2外伤.html" target="_blank" class="relatedlink">脑外伤后综合征:左氏认为脑外伤后综合征的临床表现多样而复杂,一般来说以植物神经功能失调和癔病样症状为主。中医认为气滞血瘀、痰湿中阻是发生本病的主要机理,常见肝脾不和或脾胃不和诸证。其以桂枝加桂汤加赤芍桃仁、礞石、石菖蒲远志、马尾连、栝萎,治疗30例脑外伤,其病程均较长,临床表现亦复杂。以1个月为1疗程,其中23例经23疗程后,症状基本消失,6例明显好转,1例较有好转。
3)食后嗜睡:谢富晋医案:邓某某,女,18岁,198726日诊。从19867月起,无明显诱因出现食后倦怠思睡,渐至出现食后嗜睡,每次非睡半小时以上不可,醒后又如常人,经某医院治疗,效果不显。伴有头晕目眩面色苍白,神倦乏力,四肢不温,时或发热,自汗,舌苔白而微腻,舌谈红,脉濡缓。处拟桂枝加桂汤:桂枝15克,白芍10克,炙甘草6克,生姜10克,大枣5枚,3剂,日l剂,水煎服。服药后仅伏案20分钟即醒,再予原方5剂,服后能坚持食后不睡,但仍有食后困倦思睡,又服8剂,诸症消失。随访一年,末见复发。
【按语】:人之寤寐与卫气的运行和阳气的盛衰密切相关,《灵枢•大惑论》云:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤。”本案嗜睡发作于食后,醒后一如常人,乃食后多寐也。其因与脾阳不足影响了卫气运行有关,何以言之?以头晕目眩,面色苍白神疲乏力,四肢不温,自汗,舌淡苔白故知也。故以桂枝加桂汤振奋阳气,营卫.html" target="_blank" class="relatedlink">调和营卫而愈。
4)呃逆:宋建中医案:常某,男,5l岁,1986228日初诊。自诉五年前曾因胃脘胀闷不舒,隐隐作痛,食欲不振,经某医院诊为慢性胃炎,治疗后病情有所好转。近二个月来,胃脘时有不好,半月前又因受凉而见呃逆,日渐加剧,伴腹胀,纳呆,困倦。曾多方求治,迭进中西药,而无显效。近两日呃逆颁发,故前来求治。刻诊:证如上述,见其呃逆频作,音低声微,面黄体瘦,舌淡苔薄白,脉沉迟无力。证属脾胃虚弱,寒邪侵袭,胃气上逆。治当补脾胃,怯寒邪,降逆气,用桂枝加桂汤加味:桂枝20克,白芍、党参15克,甘草6克,干姜、生姜各9克,大枣7枚。服药2剂后,呃逆次数明显减少,腹胀、纳呆也有好转。又服2剂,呃逆消失。上方桂枝减为9克,再进3剂而愈,随访无复发。
【按语】久患胃病,脾胃已虚可知,又寒邪直中,致脾胃不和,冲气上逆而发呃逆。桂枝汤能外和营卫,内调脾胃。加桂枝者,“为其味甘,故又善调脾胃,能使脾气之陷者上升,冲气之逆者下降,脾胃调和,则留饮自除,积食自化”(《医学哀中参西录》)。又加党参、干姜温补脾胃,待阳复寒去,脾胃调和,则呃逆自除。
5)寅时腹胀痛案:邵桂华:李某,男性,46岁,1 987 326日初诊。患者自述腹部胀痛月余,近日加重,每日凌晨 3时左右感腹部发胀,从小腹开始逐渐扩展,1小时后胀到胸下,全腹胀满,且疼痛欲爆,上下之气不相连结,呼吸急促,心中烦乱,持续 5 6min后逐渐缓解,5时左右胀消而腹痛亦止。白天稍感困乏,余无适。曾服消胀片、乳酶生等无效。纳食正常。二便调,舌质淡红,苔薄白,脉弦细。诊为肝郁气滞,投逍遥散加味效不显 。笔者忆及《金匮要略 》云 :“奔豚病 ,从少腹起 ,上冲咽喉。发作敢死,复还止。”患者虽无气上冲证。但有“从少腹起,发作欲死,复还止”之证,乃投桂枝加桂汤助阳祛寒,平冲降逆 方予桂枝 30g、白芍15g、炙甘草10g、太枣 6枚、生姜 30g,每日1剂水煎服.嘱第1次服药在病发前 1小时,禁忌如桂枝汤法。8剂后患者病势明显减轻 ,腹胀痛持续半小时即捎失,效不更方,守方 3剂而愈。半年后复发,再予上药 3剂而愈,随访至今未复发。
6)深圳市罗湖区莲塘医院江怀筹使用桂枝加桂汤的经验:
血压.html" target="_blank" class="relatedlink">高血压】患者,男,27岁,1995 9 14日初诊,头晕耳鸣三年余,加剧近一周,夜寝差。患者既往有高血压电。近一星期来头晕头痛彻底失眠。服利眠宁、眠尔通、安定等不效。曾服中 药.皆杞菊地黄,左好加石决之类。血压 19. 812. 8 kPa.诊其 脉,两手但埋大无力,左关稍弦{望其舌,暗红而胖大,苔薄白润。处方 桂枝 30  白芍 15 g、炙甘草 10 g、大枣 5枚、桑寄生 25 g丹参 25  鸡血藤 25 g三剂。复诊时头痛稍减,仍头晕夜寝整,但已能休息 23小时,梦多。脉舌同前.舌仍暗红,血压2O12.6 kPa。上方加首乌.html" target="_blank" class="relatedlink">何首乌25 g.连服15剂.再诊:头晕耳鸣消失,夜寝转佳 .但仍偶有怪梦。百台地黄汤加五味子.生龙齿调之。
按:桂枝加桂汤治疗高血压.方书未载。原方所主之 。“奔豚证 ”,“其发则突然觉有气上冲于心,即致眩晕昏仆,少时乃苏,苏后则形神疲倦……”,二例病机均属寒凝经脉,营卫气血不调 ,前人认为 :“服桂枝汤补心气,更加
,温阳袪寒.所以有平冲逆作用 .且桂枝 “善抑肝木之盛使不横恣”.“善理肝木之郁使之条达”,具有“ 和营卫,暖肌肉,活血脉”功能。二例药后血压基本无变化.说明本方并无降压作用.但症状消失迅捷,可见本方 “活血脉” 致心脑肾血流供 应输布重新获得平衡 ,乃取效原因。
【美尼尔氏综合征】患者,男,20岁,199518日初诊,旬日头晕耳鸣,发作时觉天旋地转,无法看书学习,日发23次不等.甚则仆地而不能自持 .伴恶心呕吐,不思食。二便通利。平时偶感风寒,易致头晕心悸.曾诊西医,某医院诊为 “美尼尔氏综合征”,留院治疗效果欠佳。曾服中药,皆温胆汤加天麻、磁石、勾藤之类,取效亦微。诊其脉,虚缓乏力。舌淡苔白。血压 12/8 kPa。处方:桂枝45g  白芍15 g、炙甘草 10 g、大枣 8枚、生姜 5片.三剂。复诊 药后头晕减.三日来仅发作一次,但仍时有恶心,脉舌同前。处方 :挂枝 30 g、白芍 15 g、炙甘草10 g、大枣 5枚、生姜 5片、吴茱萸10 g僵蚕 10 g,再诊:诸证悉除,惟口淡不思食。益气汤.html" target="_blank" class="relatedlink">补中益气汤去升麻加肉挂。
按:桂枝能升大气 (如仲景苓挂术甘汤之治心悸短气),降逆气 (如桂枝加桂汤治奔豚),散邪气 (如大、小青龙汤之治外感)。据此,笔者用桂枝加挂汤加减治疗美尼尔氏综合征属寒水上逆者.每多效验。辨证要点为要有“寒”象.其次是脉舌之征,多见气血凝滞,此乃阳气不足,温运乏力 。不治其本,何取效
【充血性心力衰竭】患者,女,56岁,1994 322日初诊,患者因双下肢浮肿气喘不得卧延诊。询其病史,9312月曾因水肿、气喘、吐血在某医院治疗二月余。诊为心功能不全,左心衰竭。后好转出院。既往有风湿性心脏病史。今见患者双下肢浮肿,按之没指。呕恶气喘,泛吐痰涎,清稀呈泡沫状 ,有时粉红色。面黄虚浮,唇青舌紫暗,纳呆便溏。脉细数无力,时有间歇。家属要求中压诊治.已停地戈辛 (Digoxln)、毒 K (Strophanthin K)等毛地黄类类药。 处方:桂枝 30 g 赤芍 15 g、炙甘草 5 g、生姜 15 g.大枣 4枚、制附子15 g、炙麻黄 10 g、法夏10 g。三剂,药后诸证减,复诊时去麻黄.加丹参 30 g、挑仁 10 g、桂枝加至 45 g。后以此方调治,一周后水肿消退,喘咳亦平。
按:心力衰竭一症 ,因其证情危殆,稍有不慎,即铸大错 。本例患者曾多次使用毛地黄类治疗,效果欠佳,故转请中医。桂枝加桂汤温运心阳,再益以附子。“益火之源以消阴翳 ”。药证相符,焉能不效。笔者曾用本方冶疗多例心性水肿患者,多获良效。其中一例曾于 24 h内进服桂枝 180 g,而病人无任何不良反应,病情却迅速好转。桂枝加桂汤“降泄水积”之功.“宣通经脉”之能,由此可见一斑。
【坐骨神经痛】患者,男,53岁,1992 5 17日初诊,患者右臀部针刺样疼痛半月余,近一周加剧,家人扶来就诊,患者半年前因腰部疼痛伴右臀部麻术疼痛在当地医院治疗,诊断为腰椎间盘突出症引发坐骨神经痛。经中、西医治疗疼痛缓解。x光片显示腰椎骨质增生,患者体胖,自觉行走时疼痛加剧,有时似触电样,并可放射至小腿。舌淡胖,苔白润 ,脉缓。处方,桂枝 30 g、赤芍 15 g、生姜 15 g、大枣 8枚、炙甘草 5 g草乌10 g威灵仙15 g。三剂,复诊时疼痛大减,继予上方十剂,加服追风透骨丸。调治半月余,疼痛消失,步履如常。
按:坐骨神经痛中医治疗颇具特色和优势。本证病机为寒邪闭阻经络。而桂枝加桂汤具有 “驱除寒毒.宜通经脉”功能。组方虽简,却精练强悍.切合病机用之,往往一矢中的,效如桴鼓
发表于 2016/3/1 18:12:16 | 显示全部楼层
先生如此收集整理,劳神费力,另我等水上漂似浮躁学习者无比汗颜。
近期在看胡希恕的伤寒论,希望以一门深入,再触类旁通。
现在对临床的知识还是零蛋,希望今后有机会请教。
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