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【茗德中医】医学杂谈(3)——关于汗的意义

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发表于 2017/1/6 13:03:54 | 显示全部楼层 |阅读模式
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【茗德中医】医学杂谈(3)——关于汗的意义
汗是如何生成的?《素问·阴阳别论》说:“阳加于阴谓之汗”。 人的汗液有何作用?祖国医学认为,汗液具有营卫.html" target="_blank" class="relatedlink">调和营卫,调节体温,滋润皮肤,载邪外出(疾在表者,汗而发之),判断邪气性质等作用。
伤寒论》有关“汗”的条文多达一百余处,详细分析了汗出的分类及机理,并指出从汗证可分析病机、辨别证候、指导治疗、判断预后,同时指出了汗法的应用、汗出禁忌、误汗变证等问题。从而揭示了汗与人体阳气和阴液的关系。
汗出分生理性和病理性两种,一是生理汗出:是指正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下可见汗出。二是病理汗出:是指若当汗出而无汗,不当汗出而汗多,或仅见身体的某一局部汗出,属病理现象。
认识和掌握汗出的情况在临床上具有重要意义,(1)能够帮助我们判断病邪的性质;(2)能够帮助我们判断阴阳的虚衰;(3)能够帮助我们判断病邪是否有出路,从而判断预后转归。
一、有汗无汗在疾病过程中,尤其对外感病人,询问汗的有无,是判断感受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。
1、无汗分表证和里证:表证无汗——多属外感寒邪所致的伤寒表实证(表寒证)。因寒性收引,腠理致密,玄府闭塞,因而无汗。里证无汗——应当汗出时而不出汗,见于久病、里证患者,常因阳气不足,蒸化无力,或为津血亏耗,生化乏源所致。
2、有汗又分表证和里证:表证有汗 ——多属外感风邪所致的中风虚证,或为外感风热所致的表热证。由于风性开泄,热性升散,风热袭表,腠理疏松,故见汗出。如卫阳素虚,肌表不固,则更易汗出。里证有汗——是指外邪入里,成为里热证,或因其他原因导致里热炽盛,阳气过亢,迫使津液外出,则见汗多,并常伴发热,口渴等症。
二、病理性汗出因其汗出特点、部位及程度不同,其病机也各不相同。
1、从汗出特点分
(1)无汗:即病中全身不见汗出。其病机有二,一为风寒之邪束表,腠理闭塞,津不得泄而无汗,太阳伤寒证无汗即是。正如《灵枢·刺节真邪篇》所说:“寒则地冻水冰,人气在中,皮肤致,腠理闭,汗不出”;二是素体正虚液亏,无汗可出,如《伤寒论》201条“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也”。
(2)自汗:指病中体表不自觉地出汗。营卫不和、里热炽盛皆可自汗出。营卫不和所致自汗出,如太阳中风证,风邪外袭,而风性疏泄,卫气不能外固,营阴不能内守,营卫不和而自汗出。《伤寒论》(12条)明确指出 “阳浮者热自发,阴弱者汗自出”。虽未感受外邪,但机体“卫气不共荣气谐和”(53、54条),亦可常自汗出;里热炽盛,蒸腾津液外出而致自汗出,如阳明病里热炽盛,迫津外泄之自汗出(48、187、188条)是也,故208条云:“阳明病本自汗出。”另外有些人醒时经常汗出,活动尤甚,这属阳气虚。在治疗上应益气固表止汗,常用方药为玉屏风散 。
(3)盗汗:寐则汗出,寤则汗止为盗汗。太阳中风,营卫不合,本应自汗出,若见“微盗汗出”《伤寒论》(138条),说明邪已及里。阳明热炽,阴为所迫,寐则卫气不致,阴不内守而盗汗(206条)。三阳合病,证见少阳亦盗汗(268条),少阳位居半表半里,主疏泄,目合则阳入于阴,卫阳减弱,里热加盛,热迫津泄,故盗汗。
盗汗兼见潮热、颧红等症,属阴虚,治疗应以滋阴固表止汗,常用方药有当归六黄汤;清代吴仪络,《成方切用·理血门》:“阴虚有火,睡去则卫外之阳乘虚陷入阴中,表液失其固卫,故濈濈然而汗出,及觉卫气复出于表,表实而汗即止”。
(4)战汗:指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。一般为疾病发展的转折点,正邪交争较剧,正能胜邪时,可见战汗。伤寒或温病,因邪伏不去,一旦正气来复,正邪剧争所致。一旦汗出热退,脉静身凉,即是邪去正复,向愈之兆。倘若汗出热不退,并出现烦躁不安等症,却为疾病恶化之貌。如正气不足而患太阳病,在正气来复时将战汗而愈《伤寒论》(96条)。少阳病小柴胡汤证,误用下法,下后正气受损,若柴胡证不罢,再服小柴胡汤,机体得小柴胡汤之助,正气振奋,抗邪于外,将蒸蒸而振,发热汗出而解(104、154条)。
(5)狂汗:狂躁不安同时出汗为狂汗。《》伤寒论(197条)“奄然发狂,濈然汗出”,为水湿之邪郁滞不解,浸渍关节,郁而化热,然胃气尚强,正能抗邪,但湿郁日久,不能遽化,正邪剧争所致。
(6)漏汗:汗出如水,漏泄不止称漏汗。为卫阳大虚不能固表,腠理开泄所致。如太阳病发汗太多,即可出现“遂漏不止”《伤寒论》(21条)。《内经》亦有“津脱者,腠理开,汗大泄”之说。
(7)冒汗:头目如物蒙蔽,识物不清,外见汗出称冒汗。《伤寒论》(95条)“冒汗”为太阳病误下伤里,复汗伤表,表里俱虚,邪乘虚而入,待里阳振奋,阳气达表,逐邪外出所致;(365条)“冒汗”,为厥阴戴阳证,此乃不足之阳振奋与邪相争达邪外出所致。
(8)红汗:外感病出现鼻衄称红汗。为邪郁太阳肌表,阳邪郁遏太盛,走窜血络,迫血妄行所致。太阳伤寒证鼻衄有未经治疗而衄《伤寒论》(47、55条)与服药之后致衄(46条)之别。
(9)冷汗:是指所出之汗有冷感的症状。为阳气虚或惊吓所致。
(10)热汗:是指所出之汗有热感的症状。属里热蒸迫所致。
(11)黄汗:汗出沾衣,色如黄柏汁的症状。常见风湿热邪交蒸。
2、从汗出部位分
临床上还经常见到一些异常出汗情况,仅汗出于身体的某些局部。
(1)额汗:;发际之下,两眉之上汗出称额汗,额汗有虚实之分。阳明病误用火攻,湿邪郁于里,热无从出,湿热上蒸《伤寒论》(205条)之额汗出属实;三阳合病,胃热炽盛,津液被灼,再误下则阴竭,阳无所附而上越(224条)之额汗出属虚。
(2)头汗:颈以上头面部汗出称头汗,又称为“但头汗出”。多因上焦邪热或中焦湿热上蒸,或病危虚阳上越所致,或进食辛辣制品,热蒸于头部。《伤寒论》有云:“齐颈而还”可知。太阳中风,本应调和营卫,解肌祛风,若以火劫发汗,火热之邪上蒸(114条);阳明病下后 ,邪热留于胸膈,蒸发津液于上(231条);阳明病热盛,下后邪与热相合,邪热蒸腾于上(221条);少阳枢机不利,气机不畅,阳气不得宣发,郁而上蒸(152条);伤寒不解,邪热与水饮结胸胁,津液不得充达全身,而郁蒸于上(140条);皆可导致头汗出。
(3)手足汗:两腕关节至五指端、两踝关节至五趾端部位汗出称手足汗。四肢禀气于脾胃,故脾胃病证可见手足汗出。阳明病燥结成实,津液被蒸外出《伤寒论》(213、223条),及胃阳素虚,复中寒邪,阴寒内盛,阳气不固(196条)皆可导致手足汗出。
又有单独手足心汗者即病人手足心出汗较多。手足心微量汗出为生理现象,汗出量多为病理现象。有以下几个因素:足少阴肾经,斜走足心,手厥阴心包络走手心。脾主四肢,手足为诸阳之本,脾胃有病,运化失常,津液旁达四肢。阳明燥热内结,迫津外出。阴经郁热熏蒸。
(4)半身汗:病人仅半侧身体有汗,或为左侧、或为右侧、或为下半身,另一侧则经常无汗者。属患侧无汗一侧)经络阻闭,气血运行不周所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。
(5)心胸汗:只是在心胸部位易出汗或汗出较多。常见于心脾两虚或心肾不交。
(6)阴汗:指外生殖器及其周围汗出的症状,为下焦湿热郁蒸所致。
3、从汗出程度分
(1)微汗:汗出缓慢且量少称微汗。太阳病发汗不彻,邪气入里化热,热迫津出,由于外邪初入化热,热尚不盛,故“自微汗出”《伤寒论》(48条)。
  (2)大汗:汗出速度快且量多称大汗。为阳气虚弱,卫外失固,腠理疏松所致。服桂枝汤不得法,卫阳受伤《伤寒论》(25、26、27条);阴盛于内,阳虚于外(352、353条)皆可出现此证。
  (3)绝汗(脱汗):为长时间不停地出汗,是指在病情危重的情况下,出现大汗不止的症状。亡阴或亡阳
临床上冷汗淋漓如水,面色苍白,肢冷脉微,为亡阳之汗,是谓阳气亡脱,津随气泄。如《伤寒论》(346条)“汗出不止”是也,此即《灵枢·经脉》所谓:阴与阳相离,离则腠理发泄,“绝汗乃出”的亡阳之汗。
而汗出黏如油,躁扰烦渴,脉细数疾,属亡阴之汗,概为内热迫津液外泄之故。
三、汗法在临床上的运用
1、凡外感风寒,肌表受邪的太阳病证,都可用汗法祛邪。“病在阳,应以汗解之”。但机体素质有强弱,感邪有深浅,兼证亦各异,故具体汗法又有不同。
(1)开腠发汗法:适用于外感风寒的表实证。太阳病无汗,为风寒束表,卫阳闭塞之伤寒证。治用麻黄汤发汗解表,使邪从汗解。
(2)调和营卫法:适用于外感风寒的表虚证。太阳病自汗出,为营弱卫强,营卫不和的中风证。治宜用桂枝汤调和营卫,使邪通过微汗而解。
(3)发汗清里法:适用于寒实于表,热郁于里的病证。临床出现“脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁”《伤寒论》(38条)等症,治用大青龙汤解表发汗,兼清里热。
(4)解表化饮法:适用于伤寒表邪不解兼心下有水气的病证。临床见“干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘”《伤寒论》(40条),为表寒外束,水饮内阻所致。治用小青龙汤外散寒邪,内蠲水饮。
(5)温里解表法:适用于里寒挟表热的协热下利证。168条:“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者桂枝人参汤主之”。此为太阳病误下,导致的协热下利,因表邪未去,故用桂枝人参汤行阳解表,温中止利。
(6)助阳解表法:适用于少阴感寒的病证。如少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之《伤寒论》(301条)。此为少阴病里阳已虚,复感外邪,表里皆寒,故用麻黄细辛附子汤助阳解表,使里阳振奋,驱寒外达。
2、汗法禁忌
气鼓动津液从肌表而出谓之汗,汗与津血同源异名,故阳气不足,卫阳不固常自汗出的“汗家”《伤寒论》(90条),及少阴病脉微的里阳虚衰证(286条),不可发汗者,为阳虚禁汗;“咽喉干燥”(85条),素患小便淋沥的“淋家”(86条),不可发汗者,属津亏禁汗;素有衄血的“衄家”(88条),有出血史的“亡血家”(89条),不可发汗者,乃血虚禁汗。他如气血两虚之久患疮疡的“疮家”(87条),亦不可发汗。
3、误汗变证
误汗指应汗而过汗,不当汗而汗,温针、烧针迫汗等导致的汗出。误汗必伤阴津和阳气,而出现一系列的临床表现
(1)误汗伤津液:中焦津伤可出现“胃中干”《伤寒论》(71条);津亏于下可出现“小便难”(114、128条)。正如59条所说:“小便不利者,亡津液故也。”津伤失濡而出现“小便已阴痛”(90条)。阴伤热炽,迫血妄行,进而出现“便血”(86条)。阳明误汗是导致大便硬的原因之一,如208条所说:“亡津液胃中干燥,故令大便硬。”太阳病,以熨法致大汗出,胃中水竭,可出现“不得眠”(71条),此即《内经》所云:“胃不和则卧不安”。阴伤热炽,热邪上扰而出现“口伤烂赤”(335条)。阳明病妄行发汗(226条)、少阳病误用汗法(226条),津伤热炽而“谵语”。阳明病若用温针迫汗,以热助热,热扰心神,则出现“惊惧,烦乱不安,不得眠”(226条)等症。误汗伤津液,筋脉失养,可出现“痉”(87条),“额上陷脉急紧,直视不能臱”(88条)等症。
(2)误汗伤阳气:伤卫阳则恶风《伤寒论》(21条),伤中阳则腹胀满(363条),伤心阳则“两耳无所闻”(75条),“恍惚心乱”(90 条),“烦躁”(122条)。

  (3)误汗阴阳两伤:阴虚失濡养,阳虚失温煦,出现“身体则枯燥”《伤寒论》(114条),“四肢微急,难得屈伸”(21条),“寒栗而振”(89条),甚则“惊狂”(123条)等症。

发表于 2017/4/28 15:19:54 | 显示全部楼层
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