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从《南雅堂医案》看陈修园辨治中风特点

2011/4/20 21:18| 发布者: david92003| 查看: 2480| 评论: 0

摘要: 作者:周明爱 周东浩 《南雅堂医案》为清代医家陈修园所著,世传者稀。近偶于友人处阅之,觉其文得,其意深,尤其于中风一证多有发明,而其文杂然无序。现总结其辩治中风的经验,浅析如下。 1险证分两端,脱 ...
作者:周明爱 周东浩


《南雅堂医案》为清代医家陈修园所著,世传者稀。近偶于友人处阅之,觉其文得,其意深,尤其于中风一证多有发明,而其文杂然无序。现总结其辩治中风的经验,浅析如下。

1险证分两端,脱证与闭证

陈氏认为“风为百病之长,中之者势如矢石,险状自不待言”,而其险证又可分为两端,一为脱证,一为闭证,谓:“阳胜之人,素有内火,火借风威,风乘火势,勃然触发,遂致卒倒不省人事,两手握固,牙关紧闭,喉间虽有痰声,惟无漉漉涌起之势,此系闭证。”治宜“急急破关直入,以开其闭”,方以“橘皮半夏生姜汁煎服”,俟上药服后探吐,然后“再以涤痰汤为主方并加味酌治”。而脱证多见于气体素寒者,“卒中风邪,则风水相遭,寒冰彻骨,猝然倒仆,不省人事,抚脐下体冷如冰,喉间痰声漉漉,势如水沸,口开手撒尿出种种险证,危在顷刻,治宜“亟用温补,以冀挽回于万一”,方以“生南星、生附子去皮、生川乌去皮、木香人参”煎服,继以每早晚服八味丸再用柔润熄风之剂渐渐收功。陈氏从在大量临床实践中总结出了闭证脱证的基本治疗原则:“寒风多见脱证,以温补为急;热风多见闭证,宜疏通为先”,“一脱一闭,毫厘千里,性命悬于呼吸”,临此证者,心不可不细,胆不可不大,下手不可不快,只有辨证准确,用药果断,才能转危为安,若“误以涤痰祛风等药投之,如抱薪救火,速之死耳。”

2邪风辨内外

陈氏认为“风者,天地之噫气也,气和则风和”,但“气善行而数变,震撼鼓动荡,无所不周”,“四时贼风,害人尤甚”。而外风侵人,又有在经、在血脉之不同。中经者,则“六经之形症必现”,宜“疾驰解围”,方用小续命汤进之,又举例说明,证兼“口苦胸满、两胁作痛,乍寒乍热,两关按之弦甚,病在少阳一经,毫无疑义,法用小续命汤加羌活连翘”。而在血脉者,“口眼歪邪,半身不遂,惟外无六经形症,内无便尿阻隔,非表非里,邪无定居,系风中血脉所致”,治法“宜润燥养血以祛其风”,方用大秦艽汤。风邪外入,偶或兼寒,或兼湿,多由人体正气已虚,治法或以补虚熄风,或以温阳祛风,种种权变,不一而足。

关于内风,陈氏认为“人身五脏之中,肝木主风,乃生死之门户,然木生于水,乙癸同源,故于肾尤重”,所以内风之起,脏腑多责之肝肾,而肝肾之为病,又有种种不同。如“中年丧偶,怀抱郁结,时患筋挛骨痛”,“服乌药顺气散等剂反致口眼歪斜,两臂不能伸举,日晡内热,痰涎愈甚”,此乃“肝郁不舒”,“木来克土,脾热胃燥而内风生焉”,治宜舒木扶土为主;或“素有内热,忽然猝倒于地,目不识人,左手因之不仁”,此系“肾水方耗,肝木失养,于是木气益燥,自发内风而昏眩颠仆也”,治宜补水以生木,方以六味丸加减,或“大怒之后,腹常作痛,吐痰频频不已,服二陈四物及祛风等剂反致半身不遂,筋挛肢痿,日晡益剧,内热口干,形体倦怠”,此乃“肝气不舒,误作风治,气血反为风药所损”而致,治宜“解郁顺气为主,并以养血补气等品佐之,用加味逍遥散”;又或“数日前面目浮肿口渴心烦”,此木火上亢之象,“今忽然手足抽搐,口眼歪斜,虽能发声而言语不清”,此证系“风火所致”,然治之之法“祛风以熄火不如滋水以救火”,“治火之法,不必祛风,而重补水较为妥全”;再如“肾肝两脏精血衰耗,则筋骨失其所养,而湿热痰由空隙乘虚入络,肢痿无力,舌强言蹇”,治宜肝肾双补,“并以化痰之药佐之”;又如“真阴虚极,肾水不能上滋,痰气侵凌君主,致一时昏瞀猝倒,手足抽搐,口角歪斜”,治法惟有“直补肾中之阴”,使“肾水一足,上滋于心”,“诸症渐次告平”矣;又如“少阴脉萦舌本,气厥不至”,“舌强而蹇”者,此名“风痱”,由“肾元虚极,火不归原,津液蒸化为痰,阻塞隧道,清气不能上行”而致,宜用“地黄饮子温之”。

从病理性质上,陈氏认为,内风之起多责之虚与痰,此两者虚为本,痰为标,故补虚勿忘祛痰,祛痰不离补虚。他对时医治疗中风妄用祛风化痰之品致正气更虚,虚虚误人深为痛恨,曰:“有医如此,不如无医。盖气虚之体,正气不足以主宰,是以卒然颠仆。斯时若用补气之药为主,略用消痰之品佐之,何致酿成偏枯之患。乃不峻补其气,而反风药耗之,杂然乱投,是何异倒戈相向耶?”而正虚又有气虚、阴亏之不同。如“忽然倒仆,语不成声。口角流涎,右手麻木不仁,肌肤不知痛痒,引系气虚之故”,“盖真气既虚,不能运行于四肢,故手肢为之不仁。气不布行肌肤,故莫知痛痒。于是内热自生,蒸其津液而结为痰涎,壅塞隧道,堵截其神气出入之窍,神明瞀乱无主,则舌纵难言”,治宜“急急补气扶正”为主,方用六君子汤加味治之;又有“上岁冬暖失藏,入夫地气上升,肝木风动,遂致舌本络强言蹇,右肢偏痿,脉象细而兼数”,此“细为脏阴之亏,数为或液之耗,根蒂不固,症属虚候”,治宜“复脉去姜桂进之”。而又有以痰证为主要表现者,曰“猝倒之后,舌?不能言,四肢废而不举,痰声如锯,两目尚能转动”,“体肥而多痰,脉滑而濡”,此因“痰湿搏结”,其治法“若不治痰而治风,适足招风以生变,然仅治痰而不补正,亦不能冀其有效。必先大补其气血,气旺血盛则痰不化而自化矣。”药用人参、黄芪当归白术芍药熟地茯苓川芎肉桂甘草以进之。

3未雨先绸缪,注重治未病

《经》云:“不治已病治未病,不治已乱治未乱。”陈氏在临床实践中亦十分重视中风的预防,谓“未雨而绸缪,愈于临渴之掘井”,病案中多有涉及预防中风的论述,并制一方纯为“预防中风而设”,“非临时救急者可比”“取和平之品与谷蔬常食同功”,谓“勿以平淡无奇而忽之”,兹录其方于下。

熟地黄六两,于潜白术六两,用米泔浸一宿,去皮切片饭锅上蒸晒三次,淮山药三两,用姜汁拌炒,枸杞子三两,隔纸烘,川附子二两,炒,肉桂一两,去皮忌见火研细末,五味子二两,用盐火浸炒成珠,人参二两,饭锅上蒸软切片隔纸烘,麦冬二两,黄酒润烘不必去心,嫩鹿茸去毛切片酥炙不令伤焦。右药十味依法制,研细末,炼白蜜丸如梧桐子大,用辰砂五钱漂净为衣,晒干,用磁罐收藏,每晨以米汤送下三钱,忌食生蒜萝葡诸物。

陈氏不但重视未病先防,更重视已病防变,如“肾为癸水,藏精而主骨,肝为乙木,藏血而主筋”,肝肾精血衰败致“肢痿无力,宣通经络,并以化痰之药佐之”,以消内风于萌芽;又如“脉濡按之则弦,右肢麻木,两足复酸痛难忍”,此系“肝风痰饮合而为病,类中之渐,切宜慎之”,药以天麻白芍、半夏、竹沥等劫类中于中途;再如“脉左数右弦,真气不足,内风愈炽,舌强言謇,左肢麻木不仁,麻为气虚,木为湿瘀败血壅阻所致”,此系“痰火入络,恐成偏枯之症”,治宜“静养调理或渐可收效”,药予人参、半夏、陈皮、茯苓、当归、白芍、桑枝等挽偏枯之将成。此外,又有“上实下虚”之证,乃“望六之年,肾阴既亏,无以涵养木气,肝阳内风勃然泛行乎上,眩晕乃生”,此“乃欲仆之萌芽也”,“其脉左尺空弦,面容浮红光壳,偶一用力,汗津津外泄,立起便觉足附骨痿”,宜“浊药清投,名曰饮子”以治之,防其跌仆之变。

4论中风变证,鉴别疑似证

陈氏认为,天有四时阴阳之不同,人有气血禀赋之各异,中风证主,有常证,有变证,证变而治亦变,不可拘迷成法。如外风侵人,其人“少逸多营,当夏令阳气大泄”致“陡患右肢麻木,不能提举,冷汗时出”,卫阳虚者,宜“先固卫阳而佐以宣通脉络法”,若“穷治风痰,恐被劫烁,非徒之益,而又害之”;或“素有内火,猝为风邪所中”者,宜“表里两解”法;又如“平时元气大虚,故外来风邪易于乘机奔凑”者,宜“宗东垣法”扶正以达邪;或“素喜豪饮”、“饮食太过”致“真气伤耗”、“脾气不足”致生内风者,其治“惟有培土一法,用六君子汤加味治之”;或“脾虚不能运化,水乃停积于中,积久不化”,“涌而上行”,致“晕眩(口呙)斜”,“首重而足轻”,“欲仆之势”者,治法“不必祛风,只健脾土”,“又恐水冷不化,故又补命门之火以生土”,“诸症当可悉平矣”,随机嬗变,不拘一格。此外,中风脱证、闭证与亡阳、阴阳两脱、热极生风证疑似,中风半身不遂易与痹证、痿证混淆,其鉴别陈氏皆有所论及,兹不赘述。

总之,陈氏辨治中风,考虑周密,随证立法,对中风急证、常证、变证的辨证论治及中风预防皆提出了不少有价值的经验之谈,辨证中风以虚为本,以痰为标,腑腑重肝肾,对现代中风的治疗仍不无借鉴参考意义,值得进一步研究。


(注:本文引文皆出自中华民国十八年八月二版《南雅堂医案》,由国粹书局印刷,上海群学书社发行。)

本文内容由 梁知行 提供

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