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ZT:温潜法治不寐三家医案述评

2011/6/18 20:09| 发布者: david92003| 查看: 11180| 评论: 0

摘要: 温潜法治不寐三家医案述评 关键词:温潜法 不寐 老中医经验 医案 述评 温潜一法,即温肾潜阳法,以此治疗不寐,为教科书所不载,一般临床亦少应用。然而研习祝味菊(1884~1951)及其挚友徐小圃(1887~1959)、 ...
温潜法治不寐三家医案述评  

关键词:温潜法 不寐 老中医经验 医案 述评


温潜一法,即温肾潜阳法,以此治疗不寐,为教科书所不载,一般临床亦少应用。然而研习祝味菊(1884~1951)及其挚友徐小圃(1887~1959)、门人陈苏生(1909~1999)等名医医案,发现此方面记载颇丰,其议论互为羽翼,理法方药齐备,俨然已成一派之言,确能给人以启迪,故本文就此作一述评。
祝味菊医案
胡夫人,1月20日,新闸路同安坊31号。头昏耳鸣苔白腻,夜不成寐,便秘,肌热,微有起伏,脉息弦芤,下虚上盛,中湿隔拒,虚阳上浮,失于潜藏,下虚上盛,隔阳于上,当与温潜为主。
灵磁石(先煎)30g,生牡蛎(先煎)45g,酸枣仁(先煎)24g麦芽(炒)15g,生龙齿45g,黄附片(先煎)15g,明天麻6g,大腹皮12g,朱茯神18g,姜半夏24g,茅术(炒)15g,酒连(泡冲)1.5g。
按:脉案中病机分析十分明确:下有肾虚,上有阳浮,中湿隔拒,故隔阳于上。在治疗方面上要潜阳,中要化湿,下要补肾。那么是肾阳虚还是肾阴虚呢?从“虚阳上浮”四字看,虚的是肾阳;从处方中用黄附片15g,且无补阴药,补的是肾阳。陈苏生说:“祝味菊先生认为,附子通十二经,可升可降,为百药之长,能随所伍而异其用。例如,附子加磁石,兴奋加镇静,具强壮之功,能抑制虚性兴奋,治神经衰弱失眠有良效;附子加枣仁,辛通加酸收,有缓和作用,能调节心血管系统植物神经之紊乱,治心动过速,脉来早搏有效。”(《中国百年百名中医临床家丛书·陈苏生》)显然,本案的温潜治法,正是由上述两配伍担当的。此外,附子加黄连,泻心与护阳,交通心肾,与交泰丸有相似之功。姜半夏、茅术祛除中湿。如此,浮阳得以潜降,不寐可愈。
徐小圃医案
徐幼。气虚于下,阳不潜藏,囟门陷,夜寐不沉,舌白润,脉缓。治以温潜,以善其后。
黄附片(先煎)4.5g,小川连1.5g,活磁石(先煎)1.5g,青龙齿(先煎)30g,朱茯苓12g,酸枣仁12g,夜交藤12g,石决明(先煎)30g,紫贝齿(先煎)30g,北秫米(包)9g,橘皮4.5g。
曹幼。气阴两虚,不能安寐,寐则有汗,色白无华,舌少苔脉虚软。治以潜阳育阴。
黄附片(先煎)9g,陈阿胶(烊冲)9g,小川连2.1g,活磁石(先煎)30g,生龙齿(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,朱茯神12g,石决明(先煎)60g,酸枣仁15g,浮小麦12g,糯稻根12g,白蒺藜12g,油当归12g,鸡子黄(打冲)1枚。(《申江医萃·儿科名家徐小圃经验集》)
按:小儿不寐,与成人有很大不同,不会为思虑所致。徐幼案,乃病后气虚于下,阳不潜藏,阳浮于上,导致不寐。其理法方药与祝味菊医案类似。可见成人不寐之治法,同样可用于幼儿。而曹幼一案,乃病后气阴两虚。气虚则阳浮,不得潜藏;阴血亏虚,则无以养心,导致不寐。阳之虚越,有气虚阳浮与阴虚阳浮两个方面。除了运用上述的温肾潜阳法,还配合黄连阿胶鸡子黄汤,育阴养心,泻南补北,以育阴潜阳与温肾潜阴同用。这是对祝味菊温潜法的补充。
陈苏生医案
朱×,女,45岁。苦失眠10年余,常服安眠药而寐终不安,头痛卓卓然,日服镇痛片而疼痛不解。反复感冒,月无数日安适。汗之而表气愈虚,清之则里真益怯。且有胃下垂,纳欲虚,脘痛时作,攻补俱不得。虚阳上亢,躁难自安;营卫失和,洒淅形寒;口燥咽痛,厌恶凉饮。有表不敢表,惧重虚其表,有热不敢清,恐愈寒其中。温卫解肌,原是正治之法,又恐触犯咽痛。处方下药,每有顾此失彼之虞。综观全局,权衡得失,其总是阳浮于上,阴虚于下,营卫不和,气血舛乱之象。治病必求其本。循此施治,持之以恒,日久当有弋获。遂于潜阳宁神煎14剂,以资观察。
制附子9g,灵磁石(先煎)30g,酸枣仁10g,生龙牡(先煎)各30g,紫石英(先煎)15g,远志9g,夜交藤15g,合欢皮12g,知母9g,甘草9g,川芎6g,白芍9g,杞子12g,潼沙苑12g,白芷9g,明天麻6g。
守方至42剂,诸恙大减。西药镇痛片由4~5片/日递减为1片/日,乃至难得头痛时偶服之。躁热自汗如雨现象消失。夜寐自安,已摒弃安眠西药。纳谷尚差,但精神渐振,已能处理繁心公务而无倦容。续进前方加减,共70剂,胃纳日馨,诸症霍然,前后判若两人。(《中国百年百名中医临床家丛书·陈苏生》)
按:本案记载十分详尽。病情虚实并见,寒热错杂;治疗顾此失彼,进退为难。然而深入分析可见,其症之实,由正虚不足以抗邪所致;其症之热,由气阴下虚,虚阳上浮所致,虽有躁热自汗如雨,口燥咽痛,其实为真寒假热,有洒淅形寒,厌恶凉饮为证。所以表之恐重虚其表,清之恐愈寒其中。为从根本施治,故以加减潜阳宁神煎为治。
潜阳宁神煎由陈苏生制定,由制附子4.5~9g,灵磁石15~30g,生龙骨、生牡蛎各30g,制远志6g,酸枣仁、夜交藤、合欢皮、茯神、北秫米各12g,制半夏9g组成。本方治兴奋、强壮、收敛、缓和、滋养于一炉,每每起到拮抗协调,相辅相成的作用,对安抚中枢,调节神经有良好的作用。显然,本方继承了祝味菊医案中上要潜阳,中要化湿,下要温肾的治法,在长期实践中,方药固定下来了。
浅评
古之善用温药者,当推张仲景。《伤寒论》重寒轻温,方药自然偏重温热。至清代郑钦安在成都开创了“火神派”,其治疗以阴阳为纲。凡是辨证属阴者,即使是吐血衄血便血尿血、喉蛾、失眠、牙痛口臭、便秘等症,也概投以附子、干姜之类,居然效如桴鼓。四川医生历来以善用温药闻名。祝味菊从四川来上海,以其善用附子治病而成为沪上医界无人不知的“祝附子”。他认为:人生以阳气为重,阳衰一分则病进一分,正旺一分则邪却一分。他对伤寒时病、疑难杂病,多采用温肾阳扶正法,而获固本救逆,转危为安之效。失眠只是其中一症。徐小圃、陈苏生继承发展了祝味菊的学术观点。
潜阳宁神煎中以温药配合重镇安神药,这一配伍可追溯到张仲景。《伤寒论》中“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。这就是温药加重镇安神的配伍之祖。柯琴对这一条文注曰:烦躁惊狂“属实者固多,而虚寒者间有,则温补安神之法不可废也”。这可以说开了温潜法之先河。“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”这里仲景明示了这种惊狂、卧起不安,其主要病机是亡阳。这也就是对阳虚引起阳浮的病机的最早论述。在《金匮要略》中“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血,失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之。”此方为桂枝汤加龙骨牡蛎。失精家阴损及阳,所以用温阳的桂枝与补阴的芍药合用,再配合龙牡,体现了温阳与育阴均可配合重镇安神以潜阳。文中注曰:“《小品》云:虚弱浮热汗出者,除桂,加白薇、附子各三分,故曰二加龙骨汤”。以附子代替桂枝与龙牡配伍,也就是三家医案中这一配伍的远祖。下文“天雄散方”,用天雄、白术、桂枝、龙骨,也属此类配伍。由此可知,温潜法并非祝氏杜撰,而是有十分久远的历史渊源的。
近世自温病学派的兴起,寒凉药物运用日益广泛,而温药逐渐受到冷落。冷落温药的理由是古方不可以治今病,天时、地理、人的体质发生了变化,治疗方法也要改变。然而三家医案启示我们,三位先贤医事活动发生时间跨越了近百年,地域从西部山区到东部沿海,患者有成人与幼儿。那么,用温潜法治失眠,疗效应该是可重复可肯定的。
育阴潜阳,滋水涵木,滋阴泻火,是虚阳上越常用的治法,然而温潜法所治疗的是阳虚引起的阳浮,由于缺乏上述阴阳互根理论的支持,在说理上存在一定的困难。然而三家医案既然肯定了温潜法治失眠的疗效,理论上的问题总能得到解决。


上海市中医文献馆(上海,200020) 招萼华

本文内容由 梁知行 提供

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