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《伤寒论》第28条方证解

2011/6/26 17:14| 发布者: david92003| 查看: 1532| 评论: 0

摘要: □ 冯世纶 中日友好医院   明代赵开美复刻的宋本《伤寒论》第28条:“服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”自成无己注《伤寒论》至近代百余年 ...
冯世纶   中日友好医院

  明代赵开美复刻的宋本《伤寒论》第28条:“服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”自成无己注《伤寒论》至近代百余年来争论不休,其争论情况大致为五种观点:否认桂枝去桂者,如吴谦、尾台榕堂、吉益献等;承认桂枝去桂加茯苓、白术者,如王肯堂、尤在泾、柯韵伯、陈修园徐灵胎等;主张桂枝汤加茯苓、白术者,如成无己、丹波元简等;认为经文有误、方证不合者,如汪琥、钱璜、喜多村等;认为去桂去芍者,如阎德润等。焦点是:条文是否有误和怎样理解桂枝去桂加茯苓白术汤方证,其关键是辨清六经、病性、方证。
  辨六经所属
  吴谦《医宗金鉴》认为:“去桂当是去芍,此方去桂,将何以治头项强痛、发热之表乎?”其从者较众,经方大师胡希恕也从其说。尾台榕堂《方伎杂志》说:“去桂二字可疑,方剂无去其主药之理,桂枝去芍药附子汤、桂枝去芍药加皂荚汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤……,此等诸方,其所去加,皆不过臣佐药,可以证焉”,认为头项强痛、翕翕发热等太阳表证仍在,不能遽去桂枝,并据第22条:“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”为例,本方证有“心下满,微痛”,认为桂枝去桂是去芍之误简。即桂枝汤加减去其他药均可,惟独不能去桂枝。但仲景书中有去桂加白术汤、真武汤等,它们都是桂枝汤加减的方药而无桂枝。可见,桂枝汤加减并非不能去桂枝。这里要看本条的证候特点,明了六经所属。
  条文明确提出有“仍头项强痛,翕翕发热,无汗”,据此认为证属太阳之表,多数注家看法一致。值得注意的是,尚有“心下满,微痛,小便不利”,要明确当属何病。根据张仲景辨证规律,此类证候属里虚寒而津液伤,应属太阴,即本条六经所属为太阳太阴合病。
  辨病性所属
  桂枝汤用于单纯的太阳表虚证,如是表实证或合并水饮或合并少阳证等则不可应用,张仲景有详细论述。对本条之证,陈修园曰:“以其无汗,知桂枝汤不能丝丝入扣也。桂枝之长于解肌,不长于利水,故知桂枝之不可用也。”即本条所述之证不宜用桂枝,适用何药,要根据具体症状,应先判定病性所属,再辨属何方证。因原本不是桂枝汤证,而治疗“服桂枝汤或下之”,无论发汗或下之都造成津液损伤、表虚邪入里。从治后症状看,“仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”,此为外邪内饮证。仲景书多处强调治疗外邪内饮必在解表的同时利饮,如苓桂术甘汤五苓散小青龙汤、去桂加白术汤等方证,桂枝汤已方不对证,其适应方药是什么呢?
  原文也提到“服桂枝汤或下之”出现的变证,已说明本条之证,已不属单纯的太阳表证。因有小便不利,可知有内饮;因有仍头项强痛、翕翕发热,可知有外邪,即本条病性属外邪内饮的太阳太阴合病。
  辨方证所属
  徐灵胎说:“头痛发热,桂枝证仍在,以其无汗,则不宜更用桂枝。”即本证无汗,不能再用桂枝。而《伤寒论》第16条已指出:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热汗不出者,不可与之也,常须识此,勿令误也。”是说表证无汗不能再用桂枝汤,应选用其他发汗、解表的方药,选用何方,要看具体的方证。这里已明确本条所属外邪内饮的太阳太阴合病,仔细读仲景书,治外邪内饮的方证,除用桂枝汤变方的苓桂术甘汤、五苓散、小青龙汤等用桂枝外,尚有不用桂枝者,如真武汤、去桂加白术汤。
  真武汤方证,即《伤寒论》第82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身润动,振振欲擗地者,真武汤主之。”彼方证与本方证非常近似,亦是太阳病发汗,表不解且激动里饮的外邪里饮证,与28条相类而不同,相类者皆属外邪内饮;不同者,真武汤方证为因汗多津伤甚,由表阳证陷于表阴证即少阴病,而去桂加茯苓白术汤方证的表仍为太阳病。治疗用药亦相类而不相同,相同者都在解表同时利饮,即用生姜解表,用苓、术利饮。不同的是,真武汤因表虚寒,治疗用生姜同时必用附子温阳强壮解表,而去桂加茯苓白术汤则只用生姜解表。这种治疗不同,其实质是因汗、下等治疗造成津伤程度的不同所出现的证候不同、六经所属而决定。
  去桂加白术汤方证,《伤寒论》第174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体痛烦,不能自转侧,不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬、小便自利者,去桂加白术汤主之。”其风湿痹痛也是外邪内饮证,不过,由桂枝附子汤已知为少阴夹饮,今又见大便硬和小便自利,可判定此外邪内饮又继发里津液虚而致大便硬,故治疗这种外邪内饮,仍需解表利饮,同时还要补中生津通便。因此解表不适宜再用桂枝,而用生姜、附子解少阴之表,而利饮加用有补中生津且有润燥通便功能的白术。
  三方的共同特点都用生姜解表而不用桂枝,可知仲景原意此三方仅限于用生姜解表,原因是津液伤甚,不但不能用麻黄发汗,也不能用桂枝发表,虑其伤津液也!这种情况惟有用生姜温中健胃解表恰到好处。这样分析,《医宗金鉴》所担心的去桂则无力解表就是多余的了,而说明桂枝去桂加茯苓白术汤原文是仲景系统理论指导,其原文是正确的。
  基于以上探讨,该条原文解读如下:头项强痛、翕翕发热,虽然有似桂枝汤证,但桂枝汤证有自汗,今无汗出,说明不是桂枝汤证。心下满微痛,虽然有似里实证,但里实小便当利,今见小便不利,这说明不是里实。医者先据有表证用桂枝汤发汗解表,后又据里实用攻下治里实,因药不对证,故病证依然如故。其实此病的主要矛盾为小便不利,为外邪内饮证,因水伴冲气逆于上,故心下满微痛;里气阻塞,表失通透,故形似桂枝汤证而无自汗出,已不属桂枝汤方证,这种情况治疗时,必须以茯苓、白术利其小便,同时再以桂枝去桂汤中的生姜以解外,这样才能使表解水去而病除。
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本文内容由 梁知行 提供

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