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腹诊辨附子泻心汤证

2011/11/29 17:20| 发布者: 水中火| 查看: 4777| 评论: 0

摘要: 作者:王满囤 王董臣 作者单位:河北省任丘市于村乡史庄村卫生所,河北任丘 062550 【关键词】腹诊;阳虚证;腑实热证 张仲景方世称经方,为在辨证基础上组方,只要辨证准确,临床治疗常见病、疑难病会迎刃 ...
作者:王满囤 王董臣    作者单位:河北省任丘市于村乡史庄村卫生所,河北任丘 062550



【关键词】  腹诊;阳虚证;腑实热证

张仲景方世称经方,为在辨证基础上组方,只要辨证准确,临床治疗常见病、疑难病会迎刃而解,《伤寒论》之五泻心方证也是如此。现以附子泻心汤证为例,用中医四诊结合腹诊辨证,现介绍如下。
   
  1 附子泻心汤证的腹诊体征和病变部位
   
  1.1 脐上压痛体征 腹“下脘穴至脐的中点压痛(或由脐上约1cm压痛)简称脐上压痛体征”。见于“《伤寒论》的五泻心证”,“估计病变部位在胃下端的幽门及十二指肠部位”[1] 。
   
  1.2 脐左大肠区压痛 “因阳明腑热实,所以脐左约2cm有压痛点(降结肠区),或脐左下至腹股沟之间有明显的压痛点(乙状结肠区)”[1] 。
     
  2 经文之启发和临床中附子泻心汤证
     
  《伤寒论》太阳篇曰:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”
   
  2.1 附子泻心汤证是阳虚证 临床中之附子泻心汤证“恶寒,汗出”,指五脏之阳虚,尤以脾肾之阳虚为主。临证所见阳虚患者不愿食生冷之物,如水果、鲜菜等,食后可使病证加重,喜温暖。
   
  2.2 附子泻心汤证是肠腑热实证 附子泻心汤证属脏寒而肠腑热实致“心下痞”,因腑热实滞郁不畅通之故,因患者多食辛辣之物、肥甘厚味及饮酒、药用补品等,使“心下痞”加重,助邪之故,犯实实之弊。又中医腹诊规律按压痛、拒按为实证,此证脐上、脐左两标的压痛,所以属热实证。
   
  2.3 附子泻心汤证药物应用和年龄、体质的观察 附子泻心汤证用附子泻心汤,以附子为君温补以肾脾为主的五脏之阳,附子又辛甘大热通行十二经,所以此证患者之气郁血瘀,邪实之壅滞;三黄(大黄黄连黄芩)清泄肠腑热实,其性寒凝,不利于泻心证之实郁,有附子之辛热散行之性,使三黄“寒而勿凝”。根据患者病情和体质、年龄的不同调整剂量,如阳虚较重者,短期用药1~3日以内,附子每日用量10~20g,多无中毒现象和不良反应。若病情需要较长时间治疗,服药3~10剂以上者,附子剂量多在每日1剂5g左右,或隔日1剂。根据邪实之轻重,大黄之剂量在2~10g之间,黄连、黄芩2g左右,勿令之大泻下而伤正气,用药后剂量大而致腹痛、乏力等,遵经文附子泻心汤之煎服法。
   
  临床所见附子泻心汤证属常见病,青壮年老年人较多,多情志不遂、乏力等。但活动后有轻松感,因活动后气血畅通,多休息反觉疲乏、精神不佳,老年人或体衰者,多嗜卧、嗜睡,或不欲活动,实证久羁不去又现阳虚之象。

  3 典型病例
     
  例1 尤某,男,74岁。2003-06-30初诊。高血压病冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)病史10年,下肢水肿,乏力,口服肾气丸,病重时用右归饮、肾气汤等显效,近年病重时用川芎嗪、脉络宁等治疗,好转几个月。近日病情加重,又见头晕等,用上法10余日不见好转,要求中医诊治。刻诊:脉洪大数,舌质红,舌苔略黄。腹下脘穴、脐上两标的压痛明显,疑为小陷胸汤证,按脐左下明显拒按。血压24.0.14.0kPa(180/105mm Hg),心电图示:窦性心律,心率93次/min,电轴右偏,左室肥厚,V 1 、V 3 T波低平。西医诊为冠心病高血压病Ⅱ期。中医辨证:腹诊下脘、脐上两标的压痛,脐左下拒按,脉洪大数,舌红苔黄,腑热实证明显。又望诊所见患者乏力,嗜卧,嗜睡,畏寒,汗出,夏天穿棉衣而不暖,此附子泻心汤之“恶寒汗出”阳虚证,脏寒而肠腑热实。治宜温阳而清泄热实。以附子泻心汤主之。附子20g,清水约300mL浸2h后,用文火煎沸20min后取汁。大黄10g、黄连3g、黄芩3g,研碎,用沸水浸泡约20min后取汁,遵经文“切三味,以麻沸汤二升渍之”,只可泡不可煎,保留三黄寒凉清泄之性。附子汁和三黄汁混合分2次服为1日量。服药后第2日复诊,腹诊体征、舌脉象同前,诸症见轻,精神转佳,已不卧床嗜睡,端坐,喜交谈,大便未 解。嘱按上方续服,服至5剂大便微溏,腹诊体征已轻,用丸剂巩固疗效,木香顺气丸、金匮肾气丸早晚各服1丸。2个月后痊愈。
   
  例2 马某,男,76岁,退休干部。2005-07-05初诊。冠心病病史5年,疲乏、懒惰、嗜睡,近2年体质量明显减轻。心电图示:窦性心律,心率96 次.min,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST改变。刻诊:脉细数,腹诊脐上、脐左压痛明显[1] ,舌胖大嫩,边有齿痕,舌苔白,舌下静脉瘀黯明显,口干,口苦,不欲饮食,腹满,畏寒,平素嗜酒。中医辨证:腹脐上、脐左两标的压痛明显属肠腑热实;脉细数,口干,口苦亦主热;脉细,舌胖大嫩,舌边齿痕,嗜卧,嗜睡,乏力,体质量减轻,畏寒等为虚,不但五脏阳虚,脾肾之气也虚;舌下静脉瘀黯主血瘀阻不畅。治宜温补肾脾,清泄热实兼活血。方以附子泻心合附子汤加味:附子15g,当归6g,川芎3g,赤芍药6g,党参6g,人参6g,焦白术6g,茯苓6g。冷水浸泡用文火煎沸20min取汁。大黄5g、黄连3g、黄芩3g共研碎,用沸水浸泡20min后取汁,无需煎。2汁混合分2次温服,日1剂。上方服至6 剂,大便微溏,脐上、脐左压痛已轻,仍宗前法加减:党参6g,人参5g,焦白术6g,茯苓6g,白芍药6g,附子10g,大黄4g。服5剂后病情好转,服药10日后体质量增加4kg,精神佳,食欲增多,暂停药观察。

  4 体会
     
  临床中附子泻心汤证和大黄黄连泻心汤证腹诊体征相同,后者多为新病,只有腑热实的“心下痞”证。而附子泻心汤证为久病,久病必虚,耗伤正气致阳衰,这也是一般规律。
   
  临床中的附子泻心汤证之阳虚“恶寒汗出”证和肠腑热实的“心下痞”证其脉舌、症状、腹诊体征等差异较大。例1病重于例2,脉证表现一虚一实,不用腹诊难以辨出。临床中根据诊断结果判断其主证和兼证,判断其阳虚和腑热实的轻重,根据体质、年龄确定用药的剂量和加减法,初服第1剂药后询问效果,用药后是否泻下、腹痛等,再剂时调其用量,做到“下而勿损”的用药原则,许多患者用几剂药后溏泻,药量过大出现大便次数增多、乏力加重、腹痛等,有的患者1剂药后则溏泻,应隔日1剂,或减大黄的量,或暂停用药。用附子泻心汤治疗后,肠腑热实平复,五脏之阳得以温补,所患之心、脑血管病或其它疾病可愈。
     

【参考文献】
    [1] 王满囤,王董臣.辨少阳病用腹诊法[J].河北中医,2004,26(10):762-763

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