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酸枣仁汤在失眠早泄等方面的临床经验!

2015/4/15 02:16| 发布者: david92003| 查看: 1638| 评论: 2|原作者: 麻杏

摘要: 作者:麻杏在历代的医案整理中,我们发现临床上使用原方原帖酸枣仁汤治疗失眠的案例并不多,许多成功治疗失眠的医案中使用的所谓酸枣仁汤,其实都更像是以别的方剂做为主结构,酸枣仁只是加减味的一个角色这样的状况 ...






在历代的医案整理中,我们发现临床上使用原方原帖酸枣仁汤治疗失眠的案例并不多,许多成功治疗失眠的医案中使用的所谓酸枣仁汤,其实都更像是以别的方剂做为主结构,酸枣仁只是加减味的一个角色这样的状况。

  

  历代对酸枣仁汤的疗效不太有信心,后世陆续增改;而酸枣仁这一味药在本草学上不太容易处理。一般对酸枣仁的认识就是养肝、宁心、助脾,但养肝何不用白芍、宁心何不用鸡蛋黄?被取代性很高。仲景为何独钟酸枣仁?

  

  酸枣仁的方剂结构,是用川芎疏肝,但经方一般用桂枝疏肝,故唐代的酸枣仁汤就加了桂心(疏肝药性同于桂枝)。《千金翼方》则因半夏交阴阳的药效较强而以「温胆汤」取代「酸枣仁汤」。酸枣仁汤也开始有各种加味,例如加麦冬干姜,交阴阳的效果比酸枣仁汤好;宋朝再加白芍。但我们要问的是:后世许多增改方是因为酸枣仁汤无效?还是对酸枣仁汤的理解不足?

  

  

  

  用酸枣仁汤的时机

  

  酸枣仁汤,在开业中医师的确很难奏效,现在开业医师觉得处理调理脾胃最有效、但处理失眠则最头痛。因为现代人的失眠成因太复杂。酸枣仁汤如果用对时机,其实非常有效。亦即还没到必须吃安眠药、镇定剂的失眠,单纯因为身体操劳过度、睡眠浅,酸枣仁汤还是很有效。

   

  

  失眠的类型:

  

  古方的世界,胆虚失眠、胆实热嗜睡少阳调节开关,少阳偏寒、偏热时,开关就会失灵;用温胆汤之类。阴阳不交:半夏朮米汤(半夏可去脾胃的痰饮、让交感神经切换到副交感神经)。

  

  概略地说,仲景方中众多治疗失眠方剂的主证均不相同,黄连阿胶汤主治翻来覆去激烈烦躁的失眠;柴胡龙骨牡蛎汤主治神经创伤、神经敏感易惊所引起的失眠;睡不沉,或是梦中情境多与色情有关的,是桂枝龙骨牡蛎汤的主治;淡淡的烦躁加上胸口食道闷时(肾气上、心气下杠到了)用栀子豆鼓汤、栀子干姜汤;或者是百合汤、甘麦大枣汤等等方剂的主治,其实或多或少都会沾到失眠这个症状的边。而酸枣仁汤主治的,则是心中淡淡的烦躁的失眠。以病因而论,是这个人一直忙,没机会睡好,等到有时间休息了,却发现睡不好了。

  

  朱鸟汤是:少阴病得之二三日,心中烦不得卧;酸枣仁汤是:虚劳、虚烦不得眠。朱鸟汤症失眠时伴随烦症,对自己的失眠感到生气;虚劳、虚烦比较没有情绪。

  

  

  

  失眠的阴阳虚

  

  用粗略的阴阳虚实区别(阳实失眠先不论,这是能量旺盛所致,若是阳明病太热就清热),

  阴虚失眠:阴虚常导致干燥化热,容易烦。而且烦的感觉颇激烈,朱鸟汤、酸枣仁汤都属阴虚,但相对而言,朱鸟汤最烦、栀子汤较不烦、酸枣仁汤更不烦,故酸枣仁汤介于阴虚、阳虚之间。朱鸟汤是明显的心阴虚,酸枣仁汤则偏属肝阴虚。

  

  阳虚失眠:不烦。身体含氧量不足,脑部组织里有太多二氧化碳代谢不掉,无法放松。纯粹的阳虚失眠,用酸枣仁汤不一定胜过补阳气的药,如补中益气汤、生脉散等可快速提高血液含氧量。

  

  阴实失眠:比较像时差失眠。白天无精打彩,晚上不想睡。

  

  我们看看酸枣仁汤的条文「虚劳虚烦不得眠」其实说明了,酸枣仁汤处理的是虚劳所导致的失眠。仲景虚劳篇几个方剂的临床使用经验上,有些案例是使用了小建中汤肾气丸、黄耆建中汤等等的补药之后,病人开始产生需要大量的睡眠的感觉,透过大量的睡眠,让身体自我疗愈的功能得以恢复。足够的睡眠对于虚劳的消除是很重要的一环,但有些病人在使用补药之后,仍然没有上述这种很想睡的感觉、仍然失眠,这个现象说明了在补药之外,还少了些什么部分,以致于病人没有办法好好的得到充足的睡眠。这种感觉的失眠,是酸枣仁汤处理的失眠。简单地说,酸枣仁汤所对付的失眠,很像我们刚开始要感冒的时候就赶快用桂枝汤的那种感觉,也就是一觉得开始有些微微的失眠的时候,这时候酸枣仁汤很有效,一旦这个失眠没有在初期发生的时候处理好,那么任由虚劳失眠发展下去以后所产生的其他种种失眠,酸枣仁汤用起来就未必有效。

  

  

  

  〔※以上为课堂重点整理,非逐字稿,以下为逐字稿〕

  

  

  

  

  在正式来谈酸枣仁汤的用药结构之前,我们先介绍单味的酸枣仁。

  

  研究酸枣仁,我认为是在本草学里相当不好做的功课,因为你想想看,有些药味的药性是很清楚明显的,像麻黄防己甘遂……等等很厉害的药,在本草上要抓出这些药的特质是很容易的。用酸枣仁,就是不管一钱还四钱,用的感觉都差不多,到底有没有效也不知道。在这样的情况下,要定义出它的药性是不容易的。

  

  

  

  从「十二经升降论」理解酸枣仁的药性

  

  我过去用「把血液像赶小羊赶回肝脏」的说法来教给助教,一直留下很大的破绽。在这两年之中,助教都会不时问我:「老师啊,你说酸枣仁汤是把血赶回肝脏去养血,那要把血赶回肝脏去养血,不是白芍最有效吗?那为什么要用酸枣仁?又为什么要用川芎?没道理嘛!」

  

  当你用含混的方法,去说酸枣仁这味药是让血液回心、回肝、回脾去养血的时候,就会遭到这种质疑,代表你的论证是不确实的,本身是有疑点的。

  

  甚至如果用升降学说,说酸枣仁降胆、川芎升肝,那人家也会说,桂枝也能升肝、白芍也能降胆,那为什么不是小建中汤治失眠呢?

  

  在药性的定义上,处理酸枣仁是需要相当仔细,而且处理这味药的难,是因为它的药性不强,在处理的时候,会有更多「临床上这味药是什么药感」的问题。而在讲酸枣仁的药性,要触及到我个人比较怕触碰的「经络升降论」:阳经的营气是往下走的,阴经的营气是往上走的,所以肝经要升、胆经要降。近代是彭子益的《圆运动的古中医学》在讲的,但这套理论,在更早的黄元御也就是黄坤载的书里就在讲,后来叶天士的本草也有在用,不过听说叶天士注的本草经,是一位叫姚球的人写的而假托,是不是叶天士写的不知道。而之后清末还有个很不有名的戈颂平,他的本草的解法也是用这个方法。

  

  我说「经络升降论」我很怕,是因为我吃药吃麻黄汤会觉得热气涌上来,比较「粗」的药性方向我感觉得到,可是说这味药吃下去会「肝经降下去、胆经升上来」,对不起,我不是练内功的人,我的身体无能感知这事情。

  

  经脉的升降即使是存在的,我也没办法从我的经验去肯定、或否定它,所以对这个理论是有点怕的。不是说它不存在,而是我能绕开就尽量绕开,像彭子益什么药都用升降论来讲,我没那么大的胆子来谈这个话题,毕竟自己功力不够。

  

  或许有些学针灸的人比较能经验到经络的运行?但刚好我又是很讨厌帮人扎针的人,最近又听说做针灸、按摩整脊的人特别容易肾衰竭,那更加有名正言顺的理由,不跟别人作多余的身体接触。

  

  酸枣仁这味药为什么要提到经络升降论?我们等一下会来讲这个话题。(在讲酸枣仁跟经络升降论的相关性之前,)我们先看看中国古时候的人,是怎么在定义酸枣的药性。当然同学请不必看讲义,酸枣仁这味药放在讲义的第八页,同学很可能没拿到或没带来……不过,《本经》上面讲的酸枣药性也完全不重要,为什么呢?因为酸枣是指那一颗水果的药性,而现在药房买到的是里面的仁,药性不一样。也就是说,用酸枣仁的时候,不用考虑那整颗水果的药性。

  

  但,虽说不考虑,在中医研究而言,却可以拿酸枣的药性来做一个思辩的开始。怎么讲呢?《神农本草经》里面,「枣」字辈的药,除了酸枣还有大枣。大枣是桂枝汤的五味药之一,所以我们一开始就花蛮多的篇幅在讲它。我们在说桂枝汤的时候是怎么说的?枣是长得蛮高的一种乔木,上面有长尖刺。长得低的要横过来摆,变成荆棘的「棘」字,要长得高的才能叫枣树。枣树在结果子之前,喜欢人家把它劈来砍去,吸收铁刀斧的锋锐之气,枣子才能特别肥润多汁,树木的纹理才能非常致密,也就是它吸收很粗糙的锋锐之气之后,能够转化成很阴柔细致的能量。因此,我们中国人用药的时候,枣子是用来让药性比较入营分、入血分、比较转入阴分,也就是枣子的药性让其他的药物能够「内转」。所以枣子在《神农本草经》怎么写的啊?是不是写「助十二经」啊,因为运行在经脉上的气是营气,不是分化到经脉外面的卫气。那我们注意到枣子是一个内转而入营分的药时,那平卫气、养脾,就是能够让脾得到养,而卫气得到平定,让人趋于一种阴柔安定的状态──这是我们所认为红枣的药性。我们知道红枣蛮甜的,所以它是味道比较重的,我们当然觉得味道浓的药比较入阴嘛。相对于大枣的「助十二经之营气」药性来讲,酸枣在《神农本草经》里面,药性是主治「心腹寒热、结气,四肢酸疼湿痹」,能让身体的酸痛驱除。我现在讲的酸枣药性都不是临床上的验证,而是中药学家用中医哲学在搞的,都是假设性的,比是较虚构的。我们到时候讲酸枣仁,会找证据去落实它的药性,现在讲的是哲学上的虚构。

  

  这些中药研究者就说,你看,大枣的味道很浓,酸枣的味道很淡(据说像现在市场绿枣的味道,就那种淡淡的酸味也不太甜),味道浓的枣子就乖乖地在十二经里面运行,味道不够浓的酸枣,气就比较淡,在十二经里面运行的时候,它的补养之气就会中间不小心散开,可以把经脉附近的湿气逼开,所以能治湿痹,就是哲学上的一套自圆其说。也有人说酸枣的树比枣子的树矮一些,凝聚之力就比较不够,也就比较散。你想,枣子是脾之果,是补脾的水果,很甜;酸枣比较酸,而且也不是很酸,是淡淡的酸,真要是「很酸」就可能入肝,那,「淡淡酸」是入哪里呢?这些都是哲学上的推论。

  

  

  

  

  

  枣字辈的东西本身都具有枣的特质,入十二经走营气,而酸枣的淡淡酸,会让它作用的位置跟红枣不一样。哲学的推论讲到这里,就要问:在用药临床上能不能证明你的哲学推论是有意义的?

  

  结果啊,酸枣仁这味药还真能够证明这个哲学推论是有意义的。我们现在肉都剥掉不用,就用那个仁,酸枣中间的那一点点东西,到底会怎么走?

  

  临床上有一个很奇妙的事情:如果你的病是一天里某个时辰会特别发作的话,你就知道是某个脏腑特别不好,比如说如果半夜三点到五点之间会忽然醒过来,那可能是你的肺有问题,所以经脉里面的营气运行到肺经的时候受到阻碍不通,身体管你经脉运行的膜网,即少阳三焦的地方,觉得不对劲,就忽然把你人叫起来一下。

  

  那么酸枣仁的药性,是如果你的病特别在晚上十一点到半夜一点之间变严重的话,就可以不管是怎样调体质的方,都可以加酸枣仁一两、生甘草三钱,病就会好得特别快。

  

  针对时辰开单味药的这样一种药性,其实很少有药有这种功能哦!酸枣仁在许许多多的中药里面,是很特别的一味:专治子时病。如果到了半夜十一点到一点之间,突然会胃痛、抽筋盗汗、或神经病发作……,就你只病这个时辰,酸枣仁一两加生甘草三钱就是特效药

  

  如果我们从这个临床的验证来倒推酸枣仁的药性,会发现枣字辈的东西,果然是行经脉中的「营气」,而这个酸枣,就特别能够把你的营气呵护得好好,让它好好地走完胆经这一段,也就是十一点到一点的时间。

  

  这时候我们再回头看本来对于酸枣仁汤的一些疑虑「为什么入肝血不用白芍,要用川芎?」就能明白许多了。川芎是肝经的引经药,当你顾护营气走完胆经,接下来川芎来接力赛,继续把它打到肝经走完这一段。

  

  因此酸枣仁汤最主轴的作用,其实可以说是:当一个病人的虚劳,也许用其他的建中汤、肾气汤等方剂治得差不多了,但是他的营气就是走不通胆经,就要靠这个酸枣仁来打通。反过来甚至也可以说,病人身体里也许有各种虚劳的伤害,可是无论如何必须让他的营气走完胆经这一段,他在子时才能够睡觉,能睡觉,才有疗愈的机会。而酸枣仁的药性这样顾护着营气走完胆经和肝经,就能呵护晚上十一点到半夜三点这一段最重要的睡眠,病人的睡眠质量就有一定的保障了。就算他半夜四点醒过来,再睡个回笼觉调调内分泌也可以了,最重要的那一段睡眠已经保护到了。

  

  所以,搞了半天,一般什么本草书,讲它入心还入脾什么的,其实主要是顾护一条胆经营气而已,这样的一个药性,如果做功课没有仔细一点,是非常容易漏失掉这个主轴药性的,这就是酸枣仁很特别的点。

  

  

  

  生、熟酸枣仁的药性区别

  

  另外,我们在处理酸枣仁这味药的时候,还有第二点事情要说:

  我们一般中医的通俗想法,会说如果你用的是炒熟的酸枣仁,会帮助失眠的人睡得好;如果你用了生的酸枣仁,就会使平常爱睡觉的人不睡觉,也就是生酸枣仁是帮人提神,而熟酸枣仁是让人睡觉的。

  

  可是这个说法要怎么看待它呢?我们用最一般假设型的中医哲学来说的话,一个药总是熟的有点补,生的比较泻,但这个话也不用太放在心上,像大枣我们也是生的入药,也是补的,这是通则而已,不用太龟毛去说它的绝对性。我们中医讲到睡觉,我觉得大部分的理论还是指向胆经的寒热问题:胆虚不得眠、胆热好眠。所以酸枣仁可能是生的可以泻胆经虚热,熟用比较能够顾护胆中营气。

  

  但实际上,如果是一个学习经方的人在用「酸枣仁汤」,不会感觉到生的让人睡不着觉的问题。酸枣仁汤的方剂结构,让酸枣仁不管生用熟用都还有助眠的效果。(以经方派的人而言,都会说:外面江湖上讲的生用熟用都是鬼扯,我们酸枣仁汤生的熟的都有效!)虽然经方派在用酸枣仁汤结构的时候,体会不到生熟的差别,但是临床上单用的时候,还是有可能体会到生熟的差别。也就是说,没有知母、川芎来顾护这个药的运行,那这个药生的真的比较有泻胆热的效果,让人不会那么爱睡。

  

  关于生熟酸枣仁的问题,我也让自己、还有找班上同学做过一些实验,比如有个同学曾经跟我说白天蛮爱睡的,那我说「拜托拜托帮我吃吃看好不好?帮我吃生酸枣仁跟生甘草各一两煮水喝喝看。」结果那位同学后来跟我讲说,吃了之后连晚上都睡不好了,所以生酸枣仁让人不爱睡的这件事情,可能还是有意义的。

  

  当然,这件事情在本草学里面,一直被争吵着,有人说有个古代方剂是有生酸枣仁来治疗嗜睡,又有人说这个方剂是跟茶叶一起做成药丸,其实茶叶才是治嗜睡,生酸枣仁是反佐而已──有很多说法在摃来摃去──有人说陶弘景说常常吃酸枣可以提神醒脑不睡觉,然后就有人说其实是吃果实,不是吃种子……

  

  生熟之说,可以说是历代在争论的,尤其是经方派的常常会说没差。可是单用的话就是有差,最近我煮了仲景原方乘以0.3剂量的酸枣仁汤,用的是熟的酸枣仁。熟枣仁一碗就现在剂量的四两了──对了,听说酸枣仁效果最好的时候是刚炒熟的时候,如果哪个药局生意不好,炒完放三年,我看就是烂枣仁了,也没什么大用了。──熟枣仁一碗就四两,两碗就半斤,加下去然后煮了喝,全方都用熟酸枣仁的酸枣仁汤,其他都照比例乘0.3,早上煮好,中午喝了一杯,下午正在为了这个课编讲义的时候,两眼一翻就昏睡过去,立刻遁入梦乡。下午在那张椅子上昏迷两个钟头,晚上就睡不着──这个午觉睡得太香甜了,睡饱了。这样不行啊!这是强力安眠药啊!妨碍我过日子。我后来再继续翻书,看有没有得破解,到底是要用生的还熟的?因为同学跟我讲生的睡不着,我吃熟的就无差别乱睡着,就我翻来翻去找书……结果,还真的有招:陈士铎在他的书写说,生枣仁跟熟枣仁各半,生的刚好让你白天不爱睡,熟的刚好让你晚上爱睡,这样不是就好了吗?在家里是生一斤熟一斤放在那里备用,这还真是有点扯,但果然还是要这样用,光用生的晚上睡眠质量也不好,光用熟的白天就睡了,现在想起来这种做法也是有他的道理的。

  

  

  

  酸枣仁与心脏病、男科

  

  酸枣仁这味药还有第三点,如果我们跳开在经方药理学中强调的「酸枣仁呵护一条胆经畅通」的说法,来看一般时方说的,酸枣仁芳香入脾,又可以入心又可以入肝等之类的讲法,是要否定时方的讲法吗?我们要因为知道在经方里面它是顾护一条胆经营气,就要说时方他们讲的是谎话吗?

  

  那你说酸枣仁能不能养肝?能不能养脾?能不能养心?这些事情还是要做一番检证。我想炒过的仁,基本上中医最通则的讲法是这样子就会芳香入脾,细部我不讲,但在中医的流传脉络里头,从酸枣仁汤到后来的归脾汤(就是养脾阴到养心气的归脾汤),其实是有个脉络可寻的,甚至你可以说酸枣仁汤在归脾汤里面也用(细的部分我们今天没有时间讲)。大概从这个脉络看,它入脾的效果可能是存在的,治思虑伤脾,让你胡思乱想少一点。

  

  那接下来,到底酸枣仁入不入心呢?这个东西在古方的世界和今天的临床,是从两个方向看,会让人觉得酸枣仁可能还是能够入心:

  

  首先是以古方来讲,你用酸枣仁汤,如果效果不够好,加了麦冬跟五味子就可以效果加成,而麦冬跟五味子本来就是顾护胸中宗气的气的药。酸枣仁它本身可能还是有镇顾心气的效果,这是古方的思考之一。(像我之前讲的加延胡索,那是帮忙通肝气的,那比较是肝经营气的层次。)

  

  清朝的陈士铎在讨论这个事情的时候,他提到说,如果你去看男科(男人性功能方面),古时候男人房中问题的方剂,常常可以看见酸枣仁。当然也不是他说的那么常,但的确有,就是如果你看古代房事验方集成那种乱七八糟的方,酸枣仁还放得机率蛮高的。陈士铎就提出这个问题:房事的方放这是干嘛的?是壮阳药吗?并不是。陈士铎就提出来说,其实一个人的早泄问题,男人早泄我们都知道是他的交感神经会不该兴奋的时候兴奋,所以他的射精反应就出来了,据说那是大脑皮质传到差不多是背后的第十二椎左右的交感神经,然后刺激这个人的射精。在中医的说法,当这个人的心气不定,心气容易动荡的时候(中医说的心,是形而上的,前胸后背凸出来这个能量的心),当然以心气动荡来讲,西医是说大脑皮质有什么讯息发出来了,但他就说,酸枣仁一定有定心气的效果,这样子大脑皮质不会发出那个讯息,这个人就不容易早泄,从这个角度来说的话,我想临床上可以看到这个功用的。

  

  如果从另外的角度来看酸枣仁能不能定心气,同学知不知道,有一种西药界发明的中药制剂,叫做毛地黄还洋地黄的萃取物,是治心脏跳动上的问题。但是这种毛地黄制剂据说毒性还蛮强的,有些副作用。在调整心律的时候,毛地黄制剂在中药的领域是可以用完全无毒的纯中药来取代。怎么取代?就是酸枣仁一两、炮附子六钱,煮煮水,当然有炮附子六钱还是要煮久一点,这样煮了每天喝,就可以代替掉西药的毛地黄,一点副作用都没有。这样听起来很好嘛,对不对?这样来讲,也就是可以镇固心气了。

  

  镇固心气,如果放到男科的治疗方子来讲的话,比较是能够治疗心气动荡的早泄,不过如果你从古时候治早泄的方子去看,其实不是单用酸枣仁,类似药性的药物还是有的,加到一起可以加成。房中方如果是这个人有早泄的问题,要从所谓西医说的大脑皮质,中医说的定心气来治疗的话,那就是「二人一子」结构。什么是「二仁一子」结构?就是酸枣仁、柏子仁、五味子,很好记嘛,对不对?「两个人加在一起就生了一个孩子」。

  

  我们讲虚劳的时候,常常要带到男人的性活动,因为男人的性神经衰弱一直是人类虚劳的一大主因,女人的性活动比较自然,比较是依循生物本能,而男人的性活动有太多部分是男人本身能够操纵的。你知道其实人的身体其实有很多自我调节机能的,什么东西把主权交给大脑管就会把它搞坏,所以男人的虚劳率在古时候就比女人高很多。我们之前讲到遗精的问题,讲桂枝加龙牡汤的时候,我们有说张仲景的理论高,一般时方的方剂,常常遗精就用固涩药,可是仲景是用「流通的」方法,就让营养跟能量去到该去的地方,这样就不会往不该去的地方走。用「二人一子」结构来宁心气,来治疗人的早泄问题,我觉得也是比较高段。

  

  这样的思维,在近代西医有类似的说法。西医的研究显示男性的射精反应是由脊椎的第十二椎发出的讯息,所以将第十二椎,也就是心附近的能量加强,就能够治疗男子的早泄,临床上也从中开发了一些用法。像是前阵子有人用中医的补药贴片贴在第十二椎上下,将药性直接透入来治早泄的方法。

  

  美国的倪海厦院长也曾经发表过用理中汤治疗早泄的方法,他的解释方式是「土克水」,但是这样的说法不容易让人理解。我觉得,第十二椎上面刚好是两个脾俞,下面是两个胃俞,所以把脾胃顾好,自然第十二椎附近的能量够了,就不会早泄了。

  

  极端的交感神经亢奋案例:睡不好、性欲强,而且刚好就是酸枣仁汤症的

  脉象(弦、细、浮),过去的经验是降低性欲一定要吃补阳药如附子剂,所以我开了二加桂枝龙牡汤,再加点酸枣仁汤。但后来我思考到他的弦脉有点太硬了,那是情绪压抑、精神紧张有点太超过,这是虚劳体质加上阴实的脉象,而且看起来是阴实比较多,开桂枝龙骨牡蛎汤,可能会有药症相反的问题,吃了之后可能更加好色。因此,如果是阳虚为主的性功能障碍(勃起障碍),桂枝龙牡汤比较有效;若是阴实、亦即交感神经过度亢奋(受一点点刺激就射精),就是柴胡龙骨牡蛎汤。虚劳、跟少阳牵扯到一起,这在临床上常常很难取舍。虚劳而又郁结无比,情绪压抑到肝阴实,治疗的时候到底先治虚劳还是先治肝阴实?这就有很多路数了。就像李可老中医忧郁症四逆汤吃到底,从命门火开始点到爆、再爆肝,因为少阳郁结,虚劳药用起来就是不顺手。〔※本段为重点稿非逐字稿〕

  

  

  

  川芎使酸枣仁汤具备调理阴阳两虚的作用:

  

  酸枣仁汤的结构,知母用得不重,所以在酸枣仁这么多的情况下,吃了并不会被寒到,顶多被润到而已。之前讲桂枝汤的时候有讲到,甘草用到二两是为了要定中心轴的,有了甘草二两,所有药的药性就会以中焦为中心。而酸枣仁汤里头甘草只有一两,这代表酸枣仁汤是没有中心点,要走全身的,甘草用一两只是让药性缓和而已。既然酸枣仁汤是要走全身,那为什么不用白芍而用川芎就能理解了。

  

  因为白芍的下拉力量太强了。你喝桂枝汤感觉不出白芍下拉的力量是因为有桂枝在撑着,但是再看看其他的方剂,像是桂枝去桂加苓朮汤或是黄芩汤,都可以明显地感受到白芍是将药性往肚子拉下去的,这样的话药性就没有办法走遍全身了。至于川芎,就要讲到为什么酸枣仁汤也能治疗阳虚失眠了。一般的阳虚失眠,在西医的观点就是脑袋缺氧,而川芎就能把养气往上送到脑袋,才能让你喝完酸枣仁汤之后睡得如此的香甜。古书上说川芎能直达巅顶,在这边就可以看出一些端倪。知母在这个汤剂里面也很好了解,一般熬夜或是失眠之后都会有燥热、上火的情形,人的体味会变大。知母扮演的角色就是把这些热给清掉,把病人虚烦不得眠的「烦」给消除。

  

  茯苓在这个汤剂的作用,曹颖甫的说法是很值得参考的。曹颖甫谈到一个虚劳的人很容易出现水循环和血循环都不好的情况,所以在酸枣仁当中加了茯苓和川芎。

  

  时方则有另外一种说法说茯苓在这个方剂是治疗心悸的,其实熬夜熬久了有时候也会有心悸的情况。但是这个症状并不一定会出现,《千金方》提到这个方,「虚烦」这个症是写「烦悸」的。在这边同学也可以把心悸当做一个主症学起来。不过别忘了,事实上以经方的路数,如果要治疗心悸,茯苓的量是不会用这么少的。

  

  一般酸枣仁要治子时病,是在大约晚上十点的时候吃,一次的疗程大约是两个礼拜。而酸枣仁或酸枣仁汤治失眠的时候,如果觉得效果不够明显的话是可以加味的。炒过延胡索粉配合酸枣仁汤喝是一个方法,唐代的时候则是加麦冬、五味子做出类似生脉散结构让人更有安神的效果,也有加入桂枝桂心帮忙舒肝的作法,到了宋朝则是加入了白芍来养肝血。这些加减法同学也可以参考看看。另外各位同学在买熟酸枣仁的时候要注意,酸枣仁疗效最好的是刚炒熟,放太久他的疗效就会大打折扣。

  

  最后这帖方子还有一个值得借镜的地方,张仲景治失眠发烦躁,这样似乎是阴虚的病,却会用川芎这种所谓行血伤血的阳药。其实张仲景的方剂,一直在透漏着扶阳思想。小建中汤症这样一种消化不良、营养不够的阴虚症,也是用阳药来医。反观时方的一贯煎,有效是有效,但是所有的药太纯阴而没有运行,吃到体内就容易停滞或是有笨拙的感觉,我吃到第三帖就会拉肚子。而张仲景的炙甘草汤有桂枝汤底来走,「阴虚是用阳药」的法一直是存在的,这样的一种法在现代的中医界仍然是十分可贵的。

  

  

  

  

  

  

  

  

  〔※以上为课堂重点整理,非逐字稿,以下为逐字稿〕

  

  


  

  酸枣仁汤症之外的失眠:

  

  长期失眠的成因太复杂,五脏六腑都可能造成影响。心阴虚会烦,可用朱鸟汤或栀子汤搭配症状来用;肾虚不纳气、氧气不够,也会失眠,其中又分肾阴虚肾阳虚。……体质偏差造成的失眠就比较麻烦,必须先从五脏六腑调整才会有效,比方肝阳不足失眠,小柴胡汤、温胆汤都有可能。交感神经过度亢奋,可能是柴胡龙骨牡蛎汤;心阳不足、半夜起来跑厕所要睡不好,调心阳可用栀子豆豉汤加上五苓散。如果尿尿的问题不是心阳而是肾阳不足,有肾气丸症出来,那就用肾气丸或右归丸。思虑过甚造成脾阴虚就可能是归脾汤。如果睡不着,又有消化不良的问题,那就可能是五味异功散;如果肺不行,呼吸不深、常喘,常常缺氧,生脉散、补中益气汤都有可能。单味补氧药还有红景天天麻等等。

  

  这样绕一大圈调体质,失眠的问题无法立即改善。处理失眠问题时,不要忘了还有这一大圈,如果只抓一个朱鸟汤、酸枣仁汤,成功率并不高。另外失眠患者常常已经吃一堆西药,脉象也变了。这时候可以赌赌看,朱鸟汤可不可以挡住西药?如果对西药已经有上瘾现象,病人就很难配合撑一两个礼拜不吃西药等你调理。据说用甘麦大枣汤(主症跟吸毒患者犯毒瘾的时候很像,所以此汤剂对戒毒很有用,降低对西药的依赖性)加酸枣仁汤会比较好睡。所以,朱鸟汤合甘麦大枣汤、酸枣仁汤合甘麦大枣汤,对同时在服西药的失眠患者,说不定会有效。

  

  失眠背后可能牵涉到看不到的世界。

  

  大陆有些中医治疗失眠是从金匮的百合病来治。百合病就是现在的神经衰弱,吃饭不香、睡不好,又常上火,口苦、口臭、小便黄。神经衰弱加上点虚热,就用白合一两、夏枯草五钱(半夏、夏枯草都可以交阴阳)。单味药如生的老木香也可以帮助睡眠,在方剂中加一点木香打粉3克或科中1克,也有帮助。

  

    另外晚上合起来会睡觉的植物,如花生藤会睡觉,多吃带皮花生可以帮助睡眠,另外,何首乌的苗夜交藤合欢皮等都有效。

  

  

  

  酸枣仁汤与精神疾病

  

  (讲义007-74酸枣仁汤医案),酸枣仁汤用于各种肝阴虚造成的精神病,有缓效性效果(治疗失眠亦然)。但须以二十五帖为一个疗程。每天一帖、连吃二十五天。妄想、焦虑会慢慢远离。科中用酸枣仁汤1克加单味酸枣仁1克,1.5克桂枝龙牡汤,再加交心肾的远志、栀子、黄连肉桂等0.2克,如果精神还不定,就加点柏子仁;阴阳不通就加点半夏。

  

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