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我们在本网站上使用Cookie,包括第三方Cookie,以便网站正常运行和提升浏览体验。单击“全部接受”即表示您同意这些目的;单击“全部拒绝”即表示您拒绝非必要的Cookie; 一、自学中医的门径在《伤寒论》 凡学习,皆从模仿开始。模仿是一切学习的不二法门。我初从辨证论治入手学习中医,感觉腹有诗书,但就是开不了方,其原因就在没找到模仿的对象。《伤寒》《金匮》其实就是一本医案,言简意赅,药简效宏,对我们初学者来说,循例模仿即可行之。 岳美中先生说,伤寒“言症状而不谈病理,出方药而不言药性”。刘渡舟晚年也说,方证对应是敲开经方大门的方法。我较为相信医经和经方学派的划分,经方、神农本草应属于南方的神农氏衣钵所传,是来源于实践的总结,是属于务实、治病救人的“疾医”一派。我认为经方中虽也不乏平稳补益之方,却大多是大刀阔斧,就象降龙十八掌,为祛邪而设;胡老不信参芪之补养,认为黄芪治表虚极怕外寒之疾,人参治心下痞硬,当归为温性祛瘀药,不同意所谓参芪补气、当归养血之说;再观吉益东洞氏“万病一毒说”,日本古方派的“气血水”说,即可知。反观内经中多言养生,其开篇《上古天真论》即可见其宗旨。 用现代科学而言,中药之药理殊有不可解的高深玄妙之处。就大体民族性格而言,亚洲做学问研究入细而至钻牛角尖者,莫如东邻倭邦。但他们却也无法解释石膏之化学成份为何能清透解热,山药与葛根之主要成份均为淀粉,而其作用各异。至于经方之配伍比例变化,带来无穷变化,更是渺茫难知。比如五苓散之用药比例,日本就做过实验,通利小便之效果确以经方原比例为最佳。就此而言,经方若非天授,或者所谓上一个人类文明的遗产,也就只能说是无数先人用身体试出来的宝贵经验总结。 我的理解,伤寒论类似于西方的判例法。我们遇到类似的案子时,按判例宣判即可。实际案子与判例相似类度越高,类同的地方越多,就越是符合法理。以此法则,方证相应,就越是有效无误。 伤寒论中有柴胡证、桂枝证、证象阳旦等词,其实也就是明白告诉我们:有小柴胡判例、桂枝判例、阳旦判例等,对照判例比较分析,我们就可以对案子进行宣判了。林亿《金匮要略方论序》中也有这样的说法:“尝以对方证对者.施之于人.其效若神”。 三、各家伤寒论注释 因为伤寒论为医案记录汇总,很少分析理论。譬如判例,我们知道了某案做何判决,却难以理解其判案的分析依据是什么,背后体现了什么法理和人文伦理精神。所以人们就要开始做注解。 人之天性,知其然,而后必欲知其所以然。于是后世之解伤寒者,不可胜数,由于理解各异,水平各有高下,于是出现千家有千家伤寒之现象。此其一。 医家在诊病开方之时,若只写上“某,脉浮发热,汗出恶风。予方:桂枝汤”,众人必以此医为无水平也,医家也必以为耻。于是必须煞有介事地写上一番“阳浮而阴弱,阳浮则热自发,阴弱者……”,洋洋洒洒,有貌似高深的理论为支持,才能让病人口服信服,景仰不已。我们都以为医家是经过“阳浮而阴弱,阳浮则热自发,阴弱者……”等等一番缜密分析,再开出桂枝汤方的,殊不知医家其实开方的依据就是经书上写的“太阳病,头痛发热,汗出恶风。桂枝汤主之。”总共十六个字。人之道,喜去易而求繁,舍近而求远,都要如此这般,寻找一番理论依据,而且这理论依据最好要让大家似懂非懂,云里雾里,方能显示医者的水平,让大家有高山仰止之叹。我们剥开层层雾纱定晴一看,古代许多家传世医,真正的吃饭家伙也不过是薄薄二三十页甚至几页手抄本,里里却个个都是可以执方以对证、百试百验的效验方。经方其实也是如此。此其二。 各家之所以剖析注解伤寒者,更主要的原因还在于“要从实践上升到理论,然后以理论返回来指导实践”,不仅仅满足于我等初学者之只要照本宣科,对证处方治病解决病痛就好。于是,要根据判例汇总,提炼总结出条文法,甚至于宪法。至于此提炼总结的理解分析是否有偏差,我们就难以得知了。此其三。 所以,大多伤寒论注在我看来都是求深反晦之作。打一个不恰当的比方,“脉浮发热,汗出恶风。桂枝汤主之。”就象我肚子饿了,要吃饭一样。偏要分析我肚子饿了,血糖降低了、胃排空了有饥饿感,如果不吃就要贫血甚至胃溃疡,等等。我觉得是多此一举。道德经所说“为学日益,为道日损”不知是否包含此意? 看许多名老中医传记,都讲到要读伤寒论白文本,反复记诵。我想,就象有论语原本,只需每日持诵践行,必有自己的深刻心得。如果一开始就读朱熹注解,那你学到的就不是论语之原韵,而是理学。更何况,我们根本不知道自己所读,是不是曲解了仲景原意的虚妄之说,是不是会将我们引入岐途呢? 当然,等我入门之后,要进一步提升自己水平的时候,诸家伤寒注、伤寒流派是可以,而且必须去尽量多加了解的。 四、学习方证对应 天下之道,殊途而同归,从源到流者可,从流到源者亦可。《名老中医之路》上诸多大家,有从医学三字经、药性赋、汤头歌括入手者;有从内经入手者;有从温病学派入手者;亦有从伤寒入手者。其从伤寒入门者,又有从不同注家,不同流派入手者。 末学驽钝,走了不少弯路,觉得对自己而言,学宗伤寒,方证对应是较对路的入门路径。先模仿,等模仿熟练了,才谈得上去体会其中理法,提高甚至创新。 相比较而言,方证对应容易模仿入门,但也仅是入门之一法而已。刘渡舟教授说要“知机”,权东园擅以经络法用经方而声振西北,陈伯坛以标本中气之说用伤寒而扬名岭南。应该说,圆融通达,知机入微,才是达到了一个更高的境界。陈亦人教授说:伤寒论学得最好的是叶天士。我赞同此说。只是这等境界,离我太远,此生怕是无望了。 如果以经注经,以伤寒解伤寒,我想伤寒论中夹叙夹议句如“水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也”,就蕴含了远远比“辛温发汗止咳平喘”更深刻的麻黄用药经验。还有表解者乃可攻之、先救其里后攻其表、水饮辨治等等辨证论治方法,都包含了现代西方医学所没有的高明、独特而宝贵的经验。 越来越深刻地体会到,其实方证对应也仿佛学习书法,是看似容易,实则可以精深到不可测的一件事。先摹后临,要模仿到形似已属不易;要达到神似更为困难;要通其神意,而有自己的独特风格,则是更高的一重境界了。阴阳虽只为二,辨识殊为不易;六经虽数仅六,其意纷争不已。病人看似无证可识者多有,而证象纷繁复杂、漫无头绪者更属常见。我想,这只是我自身的学问功夫太浅的缘故。读胡老《经方传真》,就不时为胡老丰富入细的辨证处方用药经验而感叹钦服不已。日本汉方派的腹诊法、胡老的六经分类法、黄煌教授的方证、药证、体质辨证都为我们学好方证对应提供了宝贵的学习方法。 五、经方与时方 经方与时方之争,就象伤寒与温病之争、中医与西医之争,似乎永远不会平息。呵呵,“正邪纷争,寒热往来”,人常病之;各有所执,流派纷争,人性本然也。在我看来,这跟是正常的,也是好事。 岳美中说:“在临床上遇到的疾病多,而所持的方法少,时有穷于应付,不能泛应曲当之感。一方面也觉得经方是侧重于温补,倘若认证不清,同样可病随药变。持平以论,温热寒凉,一有所偏,在偏离病症,造成失误的后果上是一样的。临证治病先抱成见,难免一尘眯目而四方易位。只有不守城府,因人因时因地制宜,度长短,选方药,才能不偏不倚,恰中病机”。 又说:“仅学伤寒易涉于粗疏,只学温病易流于清淡。粗疏常易于偾事,轻淡每流于敷衍。应当是学古方而能入细,学时方而能务实。入细则能理复杂纷乱之繁,务实则能举沉寒痼疾之重。从临床疗效方面总结,治重病大症,要注重选用经方;治脾胃病,李东垣方较好;治温热及小病轻病,叶派时方细密可取。把这些知识用之临床,确乎有法路宽阔,进退从容之感。在肯定以往经验的基础上,也感觉到执死方以治活人,即使是综合古今,参酌中外,也难免有削足适履的情况出现。但若脱离成方,又无规矩可循,走到相对主义。” 曹颖甫以擅用经方而闻名,偶尔也用时方;张锡纯则是自拟方、经方、时方、单验方信手拈来。胡老几乎只用经方,蒲辅周则经方时方、单验方皆用,而都是举重若轻,几乎到了飞花摘叶皆可伤敌的高明境界。刘渡舟、陈瑞春更倡导经方时方接轨。但是他们有一个共同特点:经方之运用出神入化,对经方的理解神而明之。 末学浅陋,只是一刚入门的业余山寨中医,根本谈不上任何经验。但我以常理度之,觉得岳老之言中肯切实,值得细细体味。 我浅薄的看法: 1、经方神妙难识,只要方证对应,“效如桴鼓,覆杯而愈”确非虚语。其用方指征扼要明确,如:“少阴病,吐,利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”何其清晰易辨?如同电子导航,我辈只须遵循行之,保证达到目的地。 而时方,比如大家公认的好方补中益气汤,又称医王汤:“夫脾胃虚者,因饮食劳倦,心火亢甚,而乘其土位,其次肺气受邪,须用黄耆最多,人参、甘草次之。脾胃一虚,肺气先绝,故用黄耆以益皮毛而闭腠理,不令自汗,损伤元气;上喘气短,人参以补之;心火乘脾,须炙甘草之甘以泻火热,而补脾胃中元气;白术若甘温,除胃中热,利腰脐间血;胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之,引黄耆、人参、甘草甘温之气味上升,能补卫气之散解,而实其表也,又缓带脉之缩急,二味苦平,味之薄者,阴中之阳,引清气上升;气乱于胸中,为清浊相干,用去白陈皮以理之,又能助阳气上升,以散滞气,助诸辛甘为用。”(《内外伤辨》)谅因我生性驽钝,至今我似是而非,无法掌握其用方之具体指征。前几日观网上有人说,他的应用经验是“脉大头眩”则用之,若有所悟,尚待检验。 2、我看来,经方个个都象吕布的辕门射戟,百步穿杨,精确的手术刀式的进攻。经方就象一支战斗力强大的特种部队小分队,组合精当,增一人则反掣肘,减一人则力薄,或者必须将任务目标进行重大改变。时方中当然也不乏精妙之作,但是大多难以准确掌握,且数量庞大,良莠难分。 反观大多数庸医,拼揍开方,毫无章法,就象一群散兵游勇组成的乌合之众,药味大游行。乱箭齐发,广络原野冀获一兔,其境界不知与经方相去几何? 而且,窃以为经方之组方用药,殊有目前神妙不可识之处,是成千上万年、无数真人当小白鼠试验出来的精妙之作。其鬼斧神工,殆若天授,也许人类要等到五十到一百世纪以后才能逐步解秘。无法解秘,并不影响我们使用,我们照经典模仿使用就行了。反观时方,其中也有极少这类绝品妙品,但是更多的是医学家按自己的学识经验组合出来的应景之作。所以,其差距不言自明。 3、认真学好经方,有利于理解辨证与组方用药规律,有利于理解和掌握、运用时方。比如葛根汤主下利,喻嘉言的“逆流挽舟”法实亦效之,只是新瓶装老酒,换了个商标。小建中汤实为启甘温除大热之法门。又如仔细比照半夏、甘草、生姜三泻心汤、黄连汤、小柴胡汤、六物黄芩汤、干姜芩连人参汤,其药味药量之增减与方证之变化,加以细细体味,必有大收获。黄煌教授的《张仲景五十味药证》、《药证与经方》堪称这方面的经典之作,值得我们学而时习之,反复研读。 |