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日志

zt 胃咳沿革

已有 523 次阅读2011/10/23 00:24 |系统分类:中医知识

胃咳沿革
    古有:“胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出”之说,就其胃咳特点而言,临床观之,除咳嗽一症外,常常有各种原因胃气上逆所致的表现,比如嗳气呃逆恶心呕吐、吐清涎、反酸,饭后饱胀、烧心嘈杂、饮食积滞等呛咳,并且夜间和饱食后更易发生,至于长虫出实为罕见。其证治认识已经历了漫长的历史。笔者认为狭义上遵循《内经》之咳而呕者方言胃咳;广义上凡胃腑受邪胃气上逆所致咳嗽,皆胃咳,非必要咳而呕,呕甚长虫出也。    1  秦汉时期最早分析了肺胃关系,提出了胃咳一病
    此时期以《黄帝内经》与《伤寒杂病论》论治最精,并且为咳嗽病因病机、辨证论治奠定了基础。《素问·经脉别论》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。合于四时五藏阴阳,揆度以为常也。”在精气运行上说明了肺胃在其中的关键性;而《灵枢·营卫生会》篇云:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气”。在生理上更阐明了胃与肺脏腑的关系。《素问·至真要大论》中“诸气膹郁,皆属于肺。”一句言明咳嗽一病皆肺气所病,其病位必涉于肺脏,而《素问·咳论》云:“五藏六府皆令人咳,非独肺也。”又说明咳嗽肺藏一脏之因,五脏六腑皆可咳嗽。《素问·咳论》言:“五藏之久咳,乃移于六府”,说明六腑之咳必病久而深,病程常长也。而在病理上,“皆聚于胃,关于肺”,道出了咳嗽之病最与肺胃二脏关系密切。胃为水谷之海,生气之源,主受纳而降浊阴,肺者水之上源,为主气之脏,职司呼吸,朝百脉而主治节,二脏之气皆以下降为顺。若胃府受邪,痰浊水饮上干于肺,肺气上逆则发为咳。病因上云:“其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合,邪因而客之,则为肺咳。”凡咳嗽皆先因胃受寒气传与肺藏(或)合于五脏六腑,兼夹而病,且寒邪为先。并且还指出了胃咳主要典型症状:“胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出”。另外,《伤寒论》篇指出在辨证论治方面无论何咳首辨虚实的辨证法则。但究其胃咳治疗并无详述。
    2  隋唐时期
    在咳嗽方面《诸病源候总论》、《外台秘要》、《千金方》等大作仍然遵循秦汉时期五藏六腑咳及十咳,虽并未明确指出具体各种咳嗽的症型及治疗方法,但在广义胃咳方面,《千金方·咳嗽第五》中确提到了“食饱而咳”之症型,并提出“温脾汤”主之,其方为甘草四两,大枣二十枚,若咽中痛声鸣者,加干姜二两;《千金方·痰饮第六》则补充了痰饮胃咳症型“姜椒汤“主胸中积聚痰饮,饮食减少,胃气不足,咳逆呕吐方:姜汁七分,蜀椒三合,半夏三两,桂心附子、甘草各一两,橘皮桔梗茯苓各二两。
    3  宋金元时期热证胃咳方面有所发展
    宋朝时期,医学学府的建立,临床分科的进行,各科论述具体,以《圣济总录》为宋朝期学术最高成就,完善了《内经》上胃咳完整定义:“肺与胃俱受寒邪也,盖肺喜温而气宣,胃得温而物化,二者脏腑不同, 要之畏寒之性一也,肺感微寒。既为咳嗽,寒流于胃,又成呕吐,内经曰、胃咳之状,咳而呕”。《圣济总录·卷第四十八·肺脏门》中还强调“五脏之咳,久而不已,乃传六腑”的传遍关系,说明胃咳之关键还在于脾藏运化功能,如脾咳不已,则传于胃,以至肺胃不调之胃咳。另外,治疗上该著作还明确制定了肺胃不调,久咳不瘥的治疗方法:阿胶散方:阿胶(炙燥一两) ,桑根白皮(锉炒半两) ,甘草(炙锉半两) ,桔梗(锉碎炒微焦为度半两),细辛,上五味。捣罗为细散,每服一钱匕,沸汤点服,咳剧频进。在《圣济总录·卷第六十六·咳嗽呕吐》篇详细论述了胃咳,再次强调了胃咳之因仍为寒邪所致为主;在症治上以寒邪入手,以肺胃虚寒、实寒、痰饮等三型的症状,分别制定了人参汤、半夏汤、白术汤、胶饴煎、橘皮五味子汤、半夏丸、分气丸、厚朴汤、胡椒丸、金华丸等治疗方剂
    金元时期,随着脾胃论和温热论的出现,胃咳的临床认识进一步完善,从不同的临床表现和病因,分析了广义胃气上逆咳嗽的证治,补充胃肠积热型,并完善饮食积滞型咳嗽的证治特点。如在胃热咳嗽上初步提出了胃热咳嗽诊治框架。《病因脉治·咳嗽总论·内伤咳嗽》指出:“脾咳不已,则胃受之……有关弦急,积热胃肠……脾胃积热”“膏粱积热,酒客浩饮,热气聚于中焦,阳明受热,肺被火刑,则积热咳也”;症状上表现为“面赤烦躁,嗽则多汗,夜卧不宁,清晨嗽多,小便赤涩,此积热咳。右关长大,或见浮洪,或见洪数,胃脉上朝,肺受火热。”治疗上泻其积热,则予以栀连二陈汤、家秘清胃汤、家秘泻白散。食积咳嗽之证上认为食滞中焦,不能运化,成痰成饮,每至五更,痰火上升,则咳嗽,每至五更嗽法,嗽至清晨;或吐痰味甜,胸前饱闷,此积痰咳嗽之,气口洪大,或见沉滑,或见沉数,或见沉实。治疗上脉沉滑,胸满闷者,二陈平胃散、三子养亲汤,若沉数而滑,加栀连。
    4  明清时期及近代最重要的是提出了胃咳治疗原则
    此期中医学术发展鼎盛。在病因上《医学三字经·咳嗽》篇再次强调了《内经》“聚于胃,关于肺”的观点,指出胃为胃咳之源,其说到“盖胃中水谷之气,不能如雾上蒸于肺,而转溉诸脏,只是留积于胃中,随热气而化为痰,随寒气而化为饮。胃中既为痰饮所滞,则输肺之气亦必不清,而为诸咳之患矣”。另外,在广义胃咳治疗法则上得到了很大发展。清·《类证制裁》首次明确提出了胃咳治疗重要原则“咳呕并作……先安胃气”,并用二陈汤、六君子汤为主要方剂加减治疗。在食积型胃咳上明·《痰火点雪》指出“土郁食积为咳,则甚于长夜,治在消导理脾”的治疗法则,也如王节斋所言:“食积成痰,痰气上升,以致咳嗽,只治其痰、消其积而咳自止,亦不必用肺药以治咳也”。针对《内经》典型胃咳“胃咳则呕甚,长虫出”的治疗,《医宗必读》首次提出“胃咳,乌梅丸”,而针对“先安胃气”的治疗原则,《类证制裁》提出:异功散川椒乌梅。另外,仍然重视寒邪、痰饮在胃咳中的地位,《类证制裁》再次提及了胃虚寒型、肺胃虚寒型、寒饮停胃型咳嗽,并分别用大半夏汤、温肺汤、半夏温肺汤治疗。《证治汇补·咳嗽门》还补充了胃火型胃咳特点:“胃火嗽者,口渴善饥,面赤脸热,午前尤甚。”治疗上泻胃火为要。
    5  现代研究
    就目前而言,大多学者认为现代医学胃食管反流(GER)所致咳嗽为胃咳,且有研究表明怀疑肺部症状由GER引起者有达78%存在反流[1],其可能机理有直接抑制机制、咽部的酸敏感作用、炎性介质学说、神经反射机制[2]。但也有学者如钟怡就也认为凡由于胃气上逆所致咳嗽,按中医辨证可归为胃咳[3],既广义胃咳,但仍然未有完善的分型证治。
    6  结语
    纵观历朝医家,论咳医家众多,然而少有论六腑咳者,很少有专门论述胃咳者,有论者均是以寥寥浅谈,有论胃咳者多皆宗《内经》“咳而呕,呕甚长虫出”。综合历代医家及临床常见证型,笔者认为从广义上讲,胃咳大可归纳为:胃虚寒证、肺胃虚寒证、寒饮停胃证、胃肠积热证、胃火灼肺证、胃阴虚证、食积证、虫积证。治疗上以安胃气为要,辨证施治,以求完全。

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