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问诊单

已有 389 次阅读2012/8/24 12:12 |系统分类:中医知识|

问诊单

一、请详细填写下列条目【用区别黑字的颜色填写】

1、姓名：
2、性别：
3、生辰（生日，必填）公历：
4、籍贯（或居住地，必须填写）：
5、婚否：
6、职业：
7、身高：
8、体重：
9、面色、肤色（请描述皮肤是什么颜色）例如（天生肤白，但现在偏黄，有无斑块或黄褐斑）？：
10、主要症状（最初发病的年份月份，请详细描述认真填写，以便诊断）？：
11、发病经过及病史（病情加重的年份月份，请详细描述，认真填写）？：

12、现在急需治疗、解决的问题？：

西医病名？：

做过何种检查？：
是否长期用过激素？：
是否大量用过抗生素？：
是否有其他疾病或做过脏器手术？：

二、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充）
1、脉搏：在平静的状态下自测脉博，心率（每分钟跳动次数）？

重按能清楚的摸到脉吗？

轻按能清楚的摸到脉吗？

轻、中、重三种力度，那种力度更能清楚的摸到脉路？（左右相比脉体大小，寸、关、尺，轻、中的大小，力度）？

一呼一吸间脉搏跳动几下？有力或无力？【对于诊断疾病（至关重要）】：

2、面色：？

3、嘴唇颜色？：
4、眼（如是否白睛有血丝、是否有眼袋等）？：
5、舌苔：如【舌质颜色、舌苔厚腻、黄苔、白苔、是否有齿痕】？（并附上面部照片和舌像及舌下络脉的照片）
6、口：是否口苦、口干，睡觉或平时是否会不知不觉的流涎？：

7、有痰无痰？痰的颜色？

8、有没有气不够用或嗜卧/贪睡?是否困倦乏力?!是否腰膝酸软?!乏力、气短、胸闷？背困？在什么情况下加重？：

9、是否经常感冒、发烧？
10、头：
11、项椎：

12、背部（有无凉、痹、痛，具体部位）？：

13、心脏，胸（有无闷、痹、痛、凉）？

14、心下及胃脘(有无痛疼或寒凉）？：
15、胃、胆、腹、胁（有无胀、闷、痞硬、痛疼及肠鸣音）？：

16、饮食情况如何？：（喜凉、喜温。是否厌油腻）？：
17、脐腹交接是否痛庝？：

18、小腹（有无坠胀及痞、硬、痛疼）？
19、腰（有无寒、凉、酸、困、痛）（左侧严重或是右侧严重）？：

20、睡眠质量？作息时间？：
21、是否失血或献血（失血或献血量）？：

三、请详细描述：周身、四肢、脚手、温度，是否周身怕冷或怕热（脚凉是否过膝，手凉是否过肘）？

四、请详细描述下列项目对应的身体状况（必选，请详细选择）
1、大便（是否湿、粘、有无粘液、便秘、颜色、是否便血，每日次数）？：
2、小便（颜色、量多少、有无血尿，乳糜尿，尿混浊或痛庝，或余沥不尽，每日次数）？：
3、房事（多少，月次数）？：

五、请回答身体经常有哪些异常状况（时间）？：
六、七情何者为重（如：忧郁、思虑、暴怒）？：
七、性格（脾气好、坏、是否多疑）？：

八、身体有无出现浮肿或肿胀现象（是水肿或是气肿）？

九、女性
1、月经初潮的年龄、月份？：

2、月经【提前或是推后、来月经的天数，是否痛经，是否月经前、后腹胀痛，量多少、有无块状物、颜色,是否淋漓不尽】？：

3、乳房经期前后或期间是否胀痛？

4、白带【黄、青、黑，量多少，是否有异味】？：

5、婚前有否房事或堕胎？第一次性生活的年龄或堕胎时间（次数）？：

6、婚前是否做过人流？婚后有无小产或堕胎？是药物流产或是人工流产？（小产或堕胎次数）？：

7、有无献血及大出血或以外失血过多以？

十、男性

1、有无晨勃，晨勃持续时间（分钟）？：

2、有无阳痿，早泄？：

3、有无遗精（多少天遗一次精，遗精量，精液颜色）？：

4、有无伤精，手淫？：

5、性生活是否频率？一次做爱时间（分钟）？：

6、是否有前列腺？：

十一、第一次问诊，填写您在此治疗之前的用药记录（以后不必填写）（以中药为主）？：

十二、在此治疗的反馈的用药记录和治疗后的如实反馈（治疗前后的效果对比）？：

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