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如此管办分离:北京医管局仍为卫生局下属
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梁知行
梁知行
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发表于 2011/9/2 05:08:58
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新
医改
实施两年多来,一个副局级新机构成立,能吸引如此多高级官员到场,仅北京市医院管理局(下称北京医管局)一家。
7月28日,北京市医院管理局举行成立揭牌仪式。北京市市长郭金龙、卫生部部长陈竺、中央编办副主任吴知论、国家发展改革委副主任兼国务院医改办主任孙志刚等高官悉数到场。
北京医管局的成立意在实现管办分开,即改变以往卫生局既管又办、政事不分的现实。卫生局对全行业进行监管,而由医管局履行公立医院办医职能。未来,北京医管局将负责市属22家三级医院的人、财、物管理,涉及医务人员3000多人,固定资产200多亿元。2010年,这22家医院的总收入高达460亿元。
自2004年起,苏州、上海、无锡等地,早已先后成立了类似医管中心;在2009年新一轮医改中,成都、鞍山等地也相继成立了医管局。但是,和已有大多数医管机构不同,北京医管局是中国各省(自治区、直辖市)中首个列入行政序列的医管局,下设8个处室,60个行政编制;更大的不同在于,它并非独立机构,而是卫生局下属的二级局。目前,其局长由卫生局局长方来英兼任,副局长由卫生局副局长毛羽兼任。
这样的设置,也令其从诞生伊始就处于风口浪尖。在8月6日
北京大学
举办的一个医改论坛上,有听众向在场的北京市卫生局、医管局副局长毛羽公开发问:既然仍设在卫生局之下,谈何管办分离?岂不是又给医院增加了一个婆婆,加剧了行政机构臃肿?
独立方案被放弃
北京市医学会副会长于小千对财新《新世纪》透露,2009年4月,新医改方案一出台,医管局的成立就被推上工作前台。
在卫生局之外成立医管局的意见一度占据上风,支持者主要是北京市方面。“北京市希望医管局独立于卫生局,或者直接划给国资委。”中国社会
科学院
经济研究所研究员朱恒鹏对财新《新世纪》记者透露。
这一选择最终被放弃,其间经历了从卫生部到北京市方
面相
当微妙的考量。2010年6月发布的北京市医改方案中,确定“按照政事分开、管办分开的要求,设立由市卫生局管理的市医院管理机构”。一年后,方案被明确为在卫生局下设二级局,与北京市
中医药
管理局、北京市
药品监督管理局
平级。
卫生部部长陈竺在揭牌仪式上评价道:“北京医改的方向和举措符合中央精神,符合卫生事业发展规律,也符合首都的实际情况。”
北京医改专家组成员、首都医科大学社会医学系教授崔小波在接受财新《新世纪》记者采访时表示,“独立的医管局对人员和经验有更高的要求,而对管办分开这样一种全新的管理方式,大家都没有经验,所以决定还是先设二级局,摸索着往前走。”
毛羽则在接受财新《新世纪》记者采访时表示,“医管局下设在卫生局之下,更便于协调。”
但在朱恒鹏看来,北京市的选择背后另有隐情。“主要是来自卫生行政部门的压力。”朱恒鹏对财新《新世纪》记者称,“卫生行政部门不允许成立独立于卫生局的医管局。”
北京大学政府管理学院教授顾昕在其领衔起草的《地方医改方案综合评述》一文
中指
出,卫生主管部门对“管办分开”原则的理解是“内分外不分”,或“管办分开不分家”。
一位接近卫生部的专家对财新《新世纪》记者分析说,卫生部反对部门外的管办分开,一方面是出于利益考虑,“一旦分开,卫生部就会像证监会、药监局一样,权力大大削弱”;另一方面,“有不少人认为,医院如果不是政府自己来办,遇到重大突发事件时就无法动员,这是理念之争”。
不过,也有专家表示,北京此举更多是出于“稳妥”考虑,“北京是首都,对全国都有示范意义,一旦成立独立的医管局,带来的震动肯定是巨大的。”
向医院收权
对于北京医管局的成立,北京数家市属公立医院院长在接受财新《新世纪》记者采访时,始终讳莫如深。观望是他们一致的选择。
按北京市规划,今后,北京市卫生局将承担行业监管职能,负责医疗卫生行业准入、规划、标准、监督等;医管局则代表政府承担出资人职能,负责医院的日常管理、服务模式、学科建设等;同时,市属公立医院要建立法人治理结构,推进人事制度、分配制度和绩效考核体系改革。
毛羽透露,“争取在两个到三个月形成初步框架,半年到一年内全面开展工作”;而正如北京市分管医疗的副市长丁向阳所言,北京医管局的具体管理措施“也尚在研究制定之中”。惟一可以肯定的是,不久后,毛羽将不再兼任卫生局副局长,而专司医管局。
丁向阳表示,医管局相当于“教练员”,介于“裁判员”(卫生局)和“
运动
员”(医院)之间,负责规范、管理“运动员”,并提升其服务水准。
但事实上,名为“管办分开”,未来北京医管局的诸项职能,大多并不能从卫生局分割过来。
毛羽对财新《新世纪》记者表示,“以前虽说是卫生局在管医院,其实没怎么管,卫生局在履行职责上是有缺陷的;而医院越位比较多。所以,我们不是从卫生局切出一块权力,而是将以前没有的重建起来。”
这个重建之旅,必然面对现实障碍。计划经济时代,各地卫生局决定着公立医院的政策、资金、人事、财务、服务提供等诸多事项。随着政府对医院财政投入日益减少,政府对医院的话语权如今已大大削弱;卫生行政部门直接介入医院管理的,只有医政和规划财务两个部门,人手不足、信息失灵、管理分散,对公立医院的监管十分有限。医院大小事务主要由医院管理层,尤其是医院院长决策,与改革开放之初国有企业的“内部人控制”现象十分类似。
这一趋势,在
SARS
危机之后更加明显。“SARS之后,卫生行政部门主要的精力放在预防公共卫生事件上,后来又开始医改,根本没有精力去管医院。”于小千说。
北京新成立医管局,其实有意扭转这种局面。“北京市医管局的职责是管人、管事、管资产,它的核心思想是在医管局和公立医院之间形成决策权、执行权、监督权既相互分离又相互制衡的格局。”毛羽对财新《新世纪》记者说。
他进一步解释称,医管局管人、管事、管资产,管的是大事,管的是领导班子成员,不管具体经营。所谓“管大事”,包括医院五年发展规划、年度发展计划、医院发展方向,以及医院的投资、新楼建设以及大型设备的添置等。
具体而言,医院院长们需要上交的是决策权。“比如院长说我要盖一个楼,加500张床,要买CT、核磁,原来自己就做主了,现在不行了。但是具体的经营、日常管理我们不管。”毛羽说,“以后决策权在医管局,执行权在医院管理层,内部监管则通过第三方和监事会进行。”
更直观而言,毛羽指出,北京医管局“就相当于22家医院的董事会”,代表政府对国有资产进行管理。
崔小波也对财新《新世纪》记者表示,北京市医管局走的是国有资产管理路线,将起把关的作用。“原来这些管理权在卫生局,但只有一两个人,管不好。”
新的担忧由此产生:北京医管局的管理,是否有重回计划经济之嫌?一位专家对财新《新世纪》记者表示:“尽管有种种不足,在政府严重缺位的状态下,中国的医院院长们事实上为医疗服务供给的发展作出了贡献。未来医管局如果一味压制他们的创造力和积极性,将是一种倒退。”
更现实的疑虑则是,设计中的决策、执行、监督三权分立能否如愿实现?毛羽表示,医管局成立后,医院院长们将面临更加明确的工作要求。他坦言,医院院长们“现在就在看医管局会给他们提什么要求”。
这22个颇为强势的市属医院院长们,会乐意戴上紧箍咒吗?“震动和进一步博弈是必然的。”一位不愿透露姓名的业内人士对财新《新世纪》记者表示。
期待职能重构
与北京医管局的收权截然相反,独立于卫生局系统之外的成都市医管局,是另一种运行模式。
成都市医管局仅由12人组成,它赋予医院院长更多权力,只是通过完全透明的财务系统和对院长的绩效考核对医院进行管理。“两种完全不同的模式并存,可以进行对比,为今后的改革提供借鉴。”卫生部卫生经济研究所公立医院改革专家黄二丹对财新《新世纪》记者说。
对于医疗行业的管办分开,上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院管理研究所所长高解春说:“我相信,国有企业前20年走的路,一定是我们医疗行业后20年要走的路。”
“只有管办分开,才能形成明确的所有者权利,然后进一步界定医院所有者和管理者的职能,只有这样才能有人真正对公立医院国有资产的使用效率负责。公立医院才会有压力去控制成本、提升效率、改善服务。”黄二丹对财新《新世纪》记者表示。
这一治理模式也是国际趋势。顾昕的研究表明,自上世纪80年代以来,随着新公共管理运动兴起,世界各地公立医院都走上了改革之途。改革的核心在于以新型的契约关系,来取代原有体制下政府与医院之间的行政关系。
不过,在现实中,医管局等类似机构的成立,并不一定能够实现“管办分开”。
2005年,作为北京市深化行政体制改革、推行政事分开的试点,北京海淀区公共管理委员会(下称海淀公共委)的成立曾引起广泛关注,于小千正是首任海淀公共委主任。当时,海淀区的医院、图书馆、
文化
馆、
博物馆
共29家公共服务事业单位,从卫生局和文化委两个政府部门中脱离出来,全部划转到公共委名下。
可是,新机构成立后,其相应职能并未截然分开。“卫生局还有管理惯性,总觉得医院应该是它管,两者之间矛盾重重。”于小千说。最明显的例子是,
禽流感
发生期间,卫生局和公共委同时召集医院开会商量对策,“许多工作都是重复的,但卫生局就是不放心。医院则感觉多了个婆婆,很累。”
在于小千看来,管办分开之后,无论管的一方还是办的一方,都将面临职能的重构。“卫生局应该去研究,国家需要多少公立医院,留多少剩多少,以及下一步公立医院应该如何补偿等宏观问题;而医管局则应该研究如何管理医院才更有效等微观问题。”
在各国公立医院管办分开的实践中,1990年成立的香港医管局颇受卫生部门青睐。经常被忽视的事实是,其最为核心的决策机构是一个由社会各界人士组成的医管局大会,而并非医管局本身。根据《医院管理局条例》,医管局大会的职责是加强对医管局的监管,力求医管局在工作表现、问责和道德操守方面达到最高标准。目前,大会包括主席在内共有27个成员,包括23名非公务员、3名公务员、1名主要行政人员(行政总裁)。除了行政总裁,其他成员均不因其身份领取薪酬。
记者:戴廉
来源:新世纪
“中国内地的公立医院管理,离这种多方参与的公共治理模式还很遥远。”黄二丹说。
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