其一：

“昔有乡人丘生者病伤寒．予为诊视。发热、头疼、烦渴。脉虽浮数而无力．尺以下迟而弱。予日：虽属麻黄证，而尺迟弱。仲景曰：“尺中迟者，荣气不足，血气微少．未可发汗。”予于建中汤加当归、黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药。言几不逊矣。予忍之。但只用建中调荣而已。至五日尺部方应，遂投麻黄汤。啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡已得汗矣。信知此事是难。仲景虽云：“不避晨夜．即宜便治。”医者亦须顾其表里虚实．待其时日。若不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。”

以上这则医案出用宋许叔微《普济本事方》第八卷，相当有名，经常被用来作为伤寒论太阳病篇“尺中脉微，不可发汗”原则的注脚。记得以前读罗大伦的《这才是中医》，也读到这一故事，且书中盛赞许学士有胆识，有担当，敢于直面患者家属的质疑，坚持正确的疗法。昨日随手翻阅刘渡舟《伤寒挈要》，又读到此案，此时读来，却觉多多少少有可疑之处。

许叔微是南宋人。当时温病派尚未兴起，一般医家于伤寒温病之别不甚了了，一见外感病，多有不辨寒热，混称“伤寒”而以辛温解表法汗之者。此案虽文字寥寥，难以定论，且伤寒温病俱可见发热头痛症状，然文中未明言恶寒，而从烦渴，脉浮数之描述来看，更像是太阳温病（大论：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病）。尺以下迟而弱，未别左尺右尺，可为肾火虚衰，亦可为肾水不足，或阴阳俱损。从“迟”字看似偏阳虚，但从全文总体来看，却更像素体肾水精血亏虚，兼在表之风温未解（因前有“浮数”，此处之迟字似亦可作尺脉若有若无迟迟不至解，而非脉率较慢）。若果是如此，则以下黄芪当归建中汤，似稍嫌甘温，于温热病不甚相宜。而尺脉起后投麻黄汤，病者竟至“发狂”，虽后来得汗亦解，但多多少少有以辛温解表法治偏于温热之外感病，引起强烈“排病反应”的嫌疑。

须知解表之法，并不止麻黄汤一方。对于里虚外感者，其治法也不限于先扶正后驱邪一途，亦可扶正解表并进。如本案若果是素体肾水精血亏虚，兼在表之风温未解，大体 葱白/豆豉/薄荷/连翘/生地/白芍/生草，在养肾水精血的基础上稍用辛凉之品透发在表之风温即可。（温热病兼肾水不足，生地玄参多合用。此处因尺中“迟”字可疑，玄参偏凉，未敢再加）。若在表之热象较重（烦渴有此嫌疑），生石膏亦可酌加。即使外证偏寒，果为麻黄证，若偏于单纯阳虚者可用麻黄附子甘草汤，若阴阳气血俱不足者，大体 熟地、肉桂、附子、人参、当归、白芍，斟酌阴阳气血的偏胜偏衰略选数味，再略加少许麻桂，或竟用荆防发表亦可。若阈于许学士之法，一定要“建中调荣”调到五日尺部应后方用麻黄汤发表，恐有迂阔之嫌，若在今日，病人服了两三剂热仍未退，恐怕早就更医他投了。而后来服麻黄汤竟至发狂，在医患矛盾严重的今天，病人家属恐怕更要上门来找麻烦了。

当然，以上古案文字简略，且缺舌象记录以合参（宋时尚不辨舌），怎么理解都可以。此处也只是记录读书过程中的一些思考而已，不当之处，有待明者雅正。

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其二：

李士材治一伤寒六日患者，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之，洪而大，因思仲景云：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤甚力，以谵语为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众议用之。及夜，笑语皆止，明日大便自通。

以上这则医案，出自《续名医类案》。我是在《刘渡舟伤寒论讲稿》中读到的。刘老分析说，这一病案中的谵语狂笑、头痛有汗、大便不通，好像是阳明里热可下之证，但是小便不短赤而自利，是里无热；脉不沉实而洪大，是里无实；腹无胀满疼痛之苦，是无可下之证。李士材抓住了以上辨证眼目，果断地使用桂枝汤调和营卫以解表，使病得以速愈，可以说是深得仲景的辩证要领，值得我们学习和效法。

对于以上刘老分析，我只同意一半。确实该病人虽大便不通（具体几日原文不详。“伤寒不大便六七日”是仲景原文，不是说该病人不大便六七日），但脉尚未沉实而聚，未到阳明腑实证的程度，不必单用承气峻下。但脉洪而大，无论如何已有气分大热的迹象（小便自利只是小便通畅，不等于小便清吧，仲景原文也无脉象描述），当用石膏类方剂，桂枝汤风险太高有助热之嫌。当然原案同样文字过简，无更多的信息以互参。且桂枝汤通达营卫，营卫一和，一身气机通畅，大便自下，亦有可能。但今之初学者若“学习和效法”此案，见病人有类似的谵语狂笑头痛有汗大便不通脉洪大症状，也不管三七二十一，直接上桂枝汤，贲事者恐十居七八。

另，学伤寒者，往往于下法十分谨慎。而后世温热派医生，对下法有极大的发挥，不拘于仲景先表后里之次序，往往解表清热通下并行，及早撤热，方是保全津气之道。即以此案而论，即使表未解而下证未全，毕竟大便不通而有毒热上攻的迹象（谵语头痛），在解表为主的同时稍加少许大黄以釜底抽薪，或更为稳妥。